Zaloguj
Reklama

Choroba afektywna dwubiegunowa a ciąża i okres poporodowy

Autor/autorzy opracowania:

Recenzenci:

  • prof.nadzw.ŚAM dr hab.n.med Irena Krupka-Matuszczyk

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Choroba afektywna dwubiegunowa a ciąża i okres poporodowy
Fot. Pantherstock
(5)

Już klasycy nowoczesnej psychiatrii tacy jak Marcé czy Kraepellin byli zgodni co do podwyższonego ryzyka nawrotu CHAD w okresie poporodowym.

Ryzyko zachorowania na chorobę afektywną dwubiegunową (CHAD) według danych epidemiologicznych uwzględniających współczesne kryteria rozpoznawcze znacznie przekracza 1%, co sprawia, że jest to prawdopodobnie najczęstsze idiopatyczne (endogenne) zaburzenie psychiczne. Objawy choroby pojawiają się zwykle po raz pierwszy, podobnie jak to jest w przypadku schizofrenii, w okresie dojrzewania lub wczesnej dorosłości; choroba przebiega zwykle z wielokrotnymi nawrotami oraz współistniejącym nadużywaniem substancji i/lub zaburzeniami lękowymi, charakteryzuje się ponadto podwyższona śmiertelnością, głównie z powodu bardzo wysokiego ryzyka samobójstwa, szczególnie w fazach depresyjnych. Stosowanie leków normotymicznych (soli litu oraz leków przeciwpadaczkowych) wpływa korzystnie na naturalny przebieg choroby, ograniczając znacznie ryzyko nawrotu oraz poprzez działanie przeciwmaniakalne i, w mniejszym stopniu, przeciwdepresyjne. Korzyści te mogą nie dotyczyć kobiet w okresie reprodukcyjnym, zwłaszcza w okresie ciąży. Kobietom z CHAD lekarze zwykle odradzają zajście w ciążę uważając, że podwyższa ona ryzyko nawrotu choroby oraz obawiając się teratogennego działania leków normotymicznych. Szczególnie trudną sytuacją dla lekarzy jest zajście w ciążę kobiety z CHAD skutecznie dotąd leczonej stabilizatorami nastroju; ze względu na ryzyko teratogennego działania leków normotymicznych część lekarzy, pomimo wątpliwości natury etycznej, stoi na stanowisku doradzania takim kobietom przerwania ciąży ze wskazań medycznych.

Ciąża a ryzyko nawrotu CHAD
O ile istnieje zgoda wśród ekspertów co do podwyższonego ryzyka nawrotu CHAD w okresie poporodowym, które nota bene obserwowali już klasycy nowoczesnej psychiatrii tacy jak Marcé czy Kraepellin, o tyle dane dotyczące okresu ciąży są znacznie mniej jednoznaczne. Wyniki niektórych badań sugerują, że zajście w ciążę zmniejsza ryzyko nawrotu u kobiet z CHAD, a także nawracającym zaburzeniem depresyjnym i schizofrenią (Targum i wsp.,1979; McNeil i wsp., 1984; Sharma i wsp., 1995; Marzuk i wsp., 1997), w innych nie wykazano wpływu ciąży na przebieg CHAD (Nott, 1982; Terp & Mortensen, 1998). Odmienne wyniki przynoszą badania, w których uwzględniono poprzednie leczenie normotymiczne. Ryzyko nawrotu jest oceniane na 40-50% u kobiet, u których odstawiono uprzednio skuteczne leczenie normotymiczne (Blehar i wsp., 1988; Freeman i wsp., 2002), przekraczając znacznie ryzyko nawrotu po odstawieniu neuroleptyków u kobiet chorych na schizofrenię czy ryzyko nawrotu depresji w przebiegu nawracającego zaburzenia depresyjnego. W opublikowanej w 2000 roku analizie ponad 100 kobiet, u których przerwano leczenie profilaktyczne litem, autorzy nie stwierdzili różnicy pomiędzy ryzykiem nawrotu u ciężarnych i nie ciężarnych: w obu przypadkach było ono wysokie i wynosiło ponad 50% w ciągu 6 miesięcy od odstawienia (Viguera i wsp., 2000). Wyniki cytowanych badań negują rolę ciąży jako czynnika ryzyka nawrotu CHAD; jedynym potwierdzonym czynnikiem ryzyka nawrotu pozostaje odstawienie leków normotymicznych, zwłaszcza jeśli jest ono gwałtowne.

Okres poporodowy a ryzyko nawrotu CHAD
Ryzyko nawrotu CHAD bezpośrednio po porodzie jest wysokie i oceniane na 60-80% (Blehar i wsp., 1988; Viguera i wsp., 2000; Rhode & Mancros, 2000; Freeman i wsp., 2002). Wykazano również istotne związki między CHAD a psychozą poporodową, która jest często pierwszym epizodem CHAD w życiu. Ponadto, szacowane ryzyko wystąpienia psychozy poporodowej u kobiet z CHAD wynosi 10-20% i jest nawet 100-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej (Brockington i wsp., 1981; Rhode & Mancros, 2000). Ryzyko wystąpienia psychozy w kolejnym okresie poporodowym ocenia się aż na 90%, co część autorów interpretuje jako nietypowo przebiegającą CHAD i sugeruje konieczność profilaktycznego stosowania leków normotymicznych (np. soli litu) tuż po drugim porodzie u kobiet, które przebyły psychozę poporodową (Austin i wsp., 1991). Istnieje szereg doniesień wskazujących na skuteczność takiej profilaktyki z zastosowaniem soli litu (Stewart i wsp., 1988; Austin i wsp., 1991; Cohen i wsp., 1995), a także pochodnych kwasu walproinowego (Wisner i wsp., 1997).

Ryzyko stosowanie leków psychotropowych w ciąży
Wszystkie leki psychotropowe przechodzą przez barierę krew-łożysko i żaden nie posiada rejestracji w żadnym kraju do stosowania w okresie ciąży. Według klasyfikacji FDA większość leków psychotropowych (m.in. większość leków przeciwpsychotycznych [wyjątek:klozapina, grupa B, a zatem oceniona jako bezpieczniejsza], nowe leki przeciwdepresyjne, karbamazepina) jest sklasyfikowana w grupie C obejmującej środki, w przypadku których nie istnieją wystarczające dane kliniczne dotyczące ludzi i w przypadku których nie da się jednoznacznie wykluczyć ryzyka. Najpowszechniej stosowane obecnie stabilizatory nastroju, sole litu i pochodne kwasu walproinowego, są klasyfikowane w grupie D, a zatem uważane są za leki wysokiego ryzyka podczas stosowania w ciąży.

Sole litu a ciąża (kategoria FDA: D)
Najpoważniejsze opisane ryzyko dotyczy występowania wad rozwojowych serca, szczególnie anomalii Ebsteina, polegającej na hipoplazji prawej komory z towarzyszącym przemieszczeniem zastawki trójdzielnej oraz wadami przegrody prowadzącymi często do poważnych zaburzeń układu bodźcoprzewodzącego. We wczesnych raportach oceniano ryzyko wystawienia tej wady serca u noworodków, których matki były leczone litem w trakcie ciąży na nawet 400-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej. Nowsze badania wskazują jednak, że nie jest ono aż tak wysokie, wciąż jednak bardzo znacznie przekraczające wskaźniki populacyjne [10-20 razy] (Cohen i wsp., 1994). Ryzyko wystąpienia innych wad rozwojowych jest szacowane w bardzo szerokim zakresie między mniej niż 1% a ponad 10% i niewątpliwie wymaga precyzyjniejszych ocen. Ze względu na ogólnie podwyższone ryzyko wystąpienia wad serca FDA rekomenduje wykonywanie u płodów badania ultrasonograficznego i echokardiograficznego między 16 a 18 tygodniem ciąży.
Innym zagadnieniem związanym z leczeniem solami litu u kobiet w ciąży jest występowanie zespołu „wiotkiego dziecka” [„floppy baby syndrome”] polegającego na hipotonii mięśni, zaburzeniach oddychania i sinicy obwodowej. Zespół ten dotyczy noworodków narażonych na działanie soli litu w ostatnich tygodniach ciąży i klinicznie jest zbliżony do opisywanego analogicznego zespołu po ekspozycji na benzodwuazepiny.
Rzadkimi zjawiskami wiązanymi z przyjmowaniem w ciąży soli litu są ponadto niedoczynność tarczycy, nerkopochodna moczówka oraz wielowodzie.
Badania naturalistyczne wskazują na prawdopodobny brak odległych następstw behawioralnych stosowania soli litu w ciąży u tych dzieci, u których nie wystąpiły żadne z opisanych powyżej powikłań (Schou, 1976; Viguera i wsp., 2001).

Leki przeciwpadaczkowe a ciąża
Wszystkie leki przeciwpadaczkowe uważane są za potencjalnie teratogenne i oceniane, z wyjątkiem karbamazepiny, jako bardziej od litu niebezpieczne (kategoria FDA: D [wyjątek: karbamazepina: kategoria FDA: C]). Wady rozwojowe, których ryzyko jest podwyższone obejmują zwłaszcza zaburzenia rozwoju cewy nerwowej, takie jak spina bifida, ale także rozszczep wargi i podniebienia, wrodzone wady serca, opóźnienie wzrostu, mikrocefalię oraz liczne wady twarzoczaszki (Yerby i wsp., 1987; Koch i wsp., 1992; Morrell, 1997; Holmes i wsp., 2002).
Wśród wszystkich przebadanych leków przeciwpadaczkowych największe ryzyko wystąpienia wad rozwojowych przypisuje się pochodnym kwasu walproinowego, w przypadku niektórych wad nawet 10-krotnie wyższe niż w populacji. Opisano, między innymi, poza wadami cewy nerwowej, także wady serca, kończyn, twarzoczaszki, genitaliów oraz strukturalne anomalie ośrodkowego układu nerwowego, w tym mikrocefalię i wodogłowie.
FDA rekomenduje, w przypadkach gdy odstawienie leków przeciwpadaczkowych w ciąży nie jest możliwe, stosowanie profilaktycznej suplementacji kwasem foliowym, badanie ultrasonograficzne płodu oraz oznaczanie poziomu MSAFP (płodowej alfa-fetoproteiny).
Odległe następstwa stosowania leków przeciwpadaczkowych w ciąży są słabo przebadane. Wyniki niektórych badań wskazują na możliwość występowania deficytów neurorozwojowych oraz niższego IQ u dzieci po wewnątrzmacicznej ekspozycji na leki przeciwpadaczkowe (Vanderloop i wsp., 1992; Scolnik i wsp., 1994; Reinisch i wsp., 1995; Adams i wsp., 2000).
Dane dotyczące nowszych leków przeciwpadaczkowych, takich jak lamotrygina, okskarbazepina, gabapentyna i topiramat, są bardzo ograniczone. Uważa się jednak za bezpieczniejsze od starych leków, zwłaszcza od pochodnych kwasu walproinowego (wszystkie kategoria FDA: C).

Leki przeciwpsychotyczne a ciąża
Wyniki większości badań wskazują na tzw. słabe neuroleptyki są najbardziej teratogenne; tzw. silne neuroleptyki klasyczne, takie jak flufenazyna, haloperidol, perfenazyna czy trifluoperazyna, uważane są za bezpieczniejsze (Altshuler i wsp., 1996; Cohen & Rosenbaum, 1998). Dane dotyczące leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji (tzw. atypowych neuroleptyków) są ograniczone. Producenci klozapiny i olanzapiny prowadzą rejestr kobiet w ciąży leczonych tymi preparatami. Dane z tych rejestrów (dotyczące jednak bardzo małych grup) nie wskazują na teratogenne działanie ww. leków.


Pismiennictwo:
1. Adams et al.: Neurotoxicol & Teratol 2000, 22, 453-67
2. Altshuler et al.: Am J Psychiatry 1996, 153, 592-606
3. Austin: Br J Psychiatry 1992, 161, 692-4
4. Blehar et al.: Psychopharmacol Bull 1988, 34, 239-43
5. Brockington et al.: Arch Gen Psychiatry 1981, 38, 829-33
6. Cohen et al.: JAMA 1994, 271, 146-150
7. Cohen et al.: Am J Psychiatry 1995, 152, 1641-5
8. Cohen & Rosenbaum: J Clin Psychiatry 1998, 59 (suppl 2), 18-28
9. Freeman et al.: J Clin Psychiatry 2002, 63, 284-7
10. Holmes et al.: N Engl J Med 2002, 334, 1132-8
11. Marzuk et al.: Am J Psychiatry 1997, 154, 122-3
12. McNeil et al.: Acta Psychiatr Scand 1984, 70, 9-19
13. Nott: Psychol Med 1982, 12, 57-61
14. Reinisch et al.: JAMA 1995, 724, 1518-25
15. Rhode & Mancros: Klüwer Acad Publ 2000, 127-37
16. Schou: Acta Psychiatr Scand 1976, 54, 193-7
17. Scolnik et al.: JAMA 1994, 271, 767-70
18. Sharma & Persad: Ann Clin Psychiatry 1995, 7, 39-42
19. Stewart: J Nerv Ment Dis 1988, 176, 485-9
20. Targum et al.: J Nerv Ment Dis 1979, 167, 572-4
21. Terp & Mortensen: Br J Psychiatry 1998, 172, 521-6
22. Vanderloop et al.: Neurotoxicol & Teratol 1992, 14, 329-35
23. Viguera et al.: Am J Psychiatry 2000, 157, 179-84
24. Wisner: Proc 151st Ann Meeting Am Psych Assoc 1998
25. Yerby: Epilepsia 1987, 28, 29-36

(5)
Reklama
Komentarze