Zaloguj
Reklama

Ciąża u kobiety chorej na cukrzycę - wpływ ciąży na cukrzycę, powikłania ciąży.

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:


Ciąża u kobiety chorej na cukrzycę - wpływ ciąży na cukrzycę, powikłania ciąży.
Fot. Pantherstock
(0)

Część druga artykułu opisuje wpływ ciąży na cukrzycę oraz przedstawia najczęściej spotykane współistniejące powikłania ciąży u kobiety chorej na cukrzycę, takie jak wady płodu czy wielowodzie.

Wpływ ciąży na cukrzycę:

  1. cukromocz (glikozuria) przy prawidłowym stężeniu glukozy we krwi. Występuje u około 25% ciężarnych z cukrzycą. Obserwuje się go najczęściej w II połowie ciąży, przy czym ilość wydalanej glukozy jest zmienna. Spowodowany jest zwiększeniem przesączania kłębkowego oraz zmniejszeniem wchłaniania zwrotnego glukozy w cewkach (diabetogenne działanie działanie kortyzolu)
  2. zmiana zapotrzebowania na insulinę. W I trymestrze obserwuje się poprawę tolerancji węglowodanów i zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę. Przyczyną jest zwiększone pobieranie przez płód glukozy i aminokwasów (zwłaszcza alaniny, będącej jednym z głównych substratów glukoneogenezy). W trymestrze II i III przemiana węglowodanów stopniowo się pogarsza i zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę (w granicach 50-70%). W ostatnich 4 tygodniach ciąży zapotrzebowanie na insulinę może się zmniejszyć, prawdopodobnie wskutek zwiększonego wydzielania insuliny przez płód. Jeżeli zmniejsza się gwałtownie, jest to objawem niepokojącym i może zwiastować obumarcie płodu.
  3. postęp niektórych przewlekłych powikłań cukrzycy, szczególnie w cukrzycy ze współistniejącymi zmianami naczyniowymi (35% ciężarnych). Pogorszenie to ulega zazwyczaj poprawie po zakończeniu ciąży za wyjątkiem retinopatrii proliferacyjnej, która może gwałtownie nadal się nasilać i prowadzić do utraty wzroku. Ponadto w ciąży cukrzycowej zwiększa się ryzyko uszkodzenia nerek. Jest to związane przede wszystkim ze znacznie częstszymi zakażeniami dróg moczowych i nerek. Bakteriuria u ciężarnej z cukrzycą występuje około 2 razy częściej niż u ciężarnej zdrowej. Rozwijające się odmiedniczkowe zapalenie nerek oprócz ryzyka uszkodzenia nerki może prowokować przedwczesny poród. Ponadto u około 25% kobiet chorych na cukrzycę w ciąży stwierdza się nadciśnienie tętnicze.

 

Należy podkreślić bardzo ważną rolę prawidłowej opieki nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Każda zgłaszająca się kobieta, która planuje zajść w ciążę, powinna mieć przeprowadzony wywiad w kierunku występowania u niej czynników ryzyka cukrzycy ciążowej.
Do czynników tych zaliczamy:

  • cukrzyca w rodzinie,
  • obciążony wywiad położniczy,
  • otyłość - masa ciała powyżej 80 kg,
  • wiek powyżej 25 lat,
  • glikozuria,
  • poprzednio stwierdzona cukrzyca ciężarnych,
  • obecność przeciwciał przeciwwyspowych,
  • genotyp HLA DR3 lub DR4.

Stwierdzenie tych czynników ryzyka kwalifikuje pacjentkę do przedciążowej wizyty w Ośrodku Diabetologicznym, celem wykrycia ewentualnych zaburzeń w gospodarce węglowodanowej. Ponadto u pacjentek z obecnymi czynnikami ryzyka, niepowodzeniami w poprzednich ciążach o etiologii związanej z cukrzycą, konieczne są prenatalne genetyczne badania przesiewowe:

 

  1. Przedciążowe:
  • dyskusja genetyka z pacjentką m. in. o teratogennymo teratogennym wpływie hyperglikemii na płód w I trymestrze ciąży,
  • preferowane jest oznaczenie Hb A1c dla określenia ryzyka wystąpienia anomalii u płodu (jej poziom może być fałszywie niski przy współistnieniu matczynej hemoglobinopatii).
  1. W czasie ciąży:
  • ultrasonografia płodu, włączając elektrokardiografię w 20 - 22 tygodniu,
  • oznaczanie AFP w osoczu matki w 16 tygodniu

 

Kobiecie należy odradzić zajście w ciążę lub jej zakończenie, jeżeli z cukrzycą współistnieje:

  • ciężka nefropatia z obniżoną funkcją nerek,
  • ciężka niedokrwienna choroba serca
  • ciężka proliferacyjna retinopatia nie poddająca się leczeniu,
  • nieplanowana ciąża u nastolatek
  • z HbA1c - 12% we wczesnej ciąży,
  • z kwasicą i ketozą we wczesnej ciąży.

 

Należy podkreślić bardzo ważną rolę prawidłowej opieki nad kobietą ciężarną z cukrzycą. Powinny one być prowadzone w jednym z kilkunastu, działających na terenie naszego kraju ośrodków diabetologiczno-położniczych.

Dzięki działalności Ośrodków Diabetologicznych na terenie całego kraju zmniejszyła się umieralność okołoporodowa matek chorych na cukrzycę i ich noworodków i jest ona zbliżona do umieralności noworodków z ciąż niepowikłanych. Obniżyła się także częstość powikłań ciąży obciążonej cukrzycą, które mogą być następujące:

  • samoistne poronienia (10% ogólnej liczby ciąż u chorych na cukrzycę)
  • wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, którego częstość jest obecnie prawie taka sama jak w ciążach niepowikłanych (0,3-0,5%)
  • umieralność okołoporodowa (w Ośrodkach Diabetologicznych 2% i mniej)
  • wady rozwojowe (przeciętnie częstość wystąpienia wad jest 3 razy większa, zaś wad letalnych 6 razy większa niż wśród dzieci matek zdrowych),
  • infekcje dróg moczowych matki,
  • niedokrwistość matki,
  • wielowodzie (20% ciężarnych)
  • EPH-Gestoza (20-25% ciężarnych)
  • poród przedwczesny.

 

Przyczyny tak często występującego wielowodzia w ciąży cukrzycowej są następujące:

  1. Hyperglikemia matki indukuje hyperglikemię płodu i diurezę osmotyczną po przekroczeniu płodowego progu nerkowego glukozy,
  2. Jeżeli poziom glukozy zostanie wyrównany po obu stronach łożyska, dochodzi do izoosmotycznego przemieszczania płynu w kierunku przedziału płodowego ze zwiekszeniem objętości i wzrostem wskaźnika filtracji kłębkowej, prowadzącym do zwiększenia produkcji moczu przez płód.
  3. Obniżone połykanie przez płód bez współistniejących zmian w produkcji moczu (płód mniej połyka, diureza stała)

Częstość występowania wad wrodzonych u płodów matek z cukrzycą wynosi około 6,5-13%, przy częstości populacyjnej około 2-3%. Przyczynami wystąpienia wad w ciąży powikłanej cukrzycą jest hyperglikemia oraz niewyrównana cukrzyca w I trymestrze ciąży oraz długotrwająca cukrzyca z towarzyszącymi jej komplikacjami w postaci zmian naczyniowych i przewlekłych stanów niedotlenienia. Mechanizm wpływu hyperglikemii na powstawanie wad jest następujący: płód otrzymuje zwiększoną ilość glukozy, którą zużytkowuje przy udziale własnej insuliny, wytwarzanej w nadmiarze. Ta hypersekrecja insuliny płodowej znajduje morfologiczny wyraz w hyperplazji i hypertrofii komórek b wysp trzustkowych oraz w zwiększonym stężeniu insuliny i poptydu C we krwi pępowinowej.

Do najczęstszych wad w ciąży cukrzycowej zaliczamy:

  1. wady OUN - bezmózgowie, bezczaszkowie, przepuklina oponowo-mózgowa, przepuklina oponowa rdzenia, rozszczep kręgosłupa.
  2. wady ukłądu krążenia - przełożenie wielkich naczyń, ubytki w przegrodzie międzykomorowej, koarktacja aorty, hypoplazja lewokomorowa, serce jednokomorowe, stenoza lub brak zastawek tętnicy płucnej
  3. wady układu moczowego - agenezja nerek, nerki torbielowate, zdwojenia moczowodów, wodonercze towarzyszące wadom moczowodów i cewki moczowej - ahydramnion.
  4. wady układu pokarmowego - niedrożność obdytu i XII-cy, przetoka przełykowo-tchawicza, uchyłek Meckela, choroba Hirsprunga.
  5. wady układu kostnego - niedorozwój kończyn górnych i dolnych, sacral agenesis, niedorozwój całej dolnej połowy ciała.

Należy pamiętać, że częstość i nasilenie tych powikłań zależą bardzo wyraźnie od poprawności leczenia cukrzycy od początku ciąży.

(0)
Reklama
Komentarze