Zaloguj
Reklama

Cięcie cesarskie

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Cięcie cesarskie
Fot. medforum
(0)

Opisano rys historyczny, technikę operacyjną oraz wskazania do najczęściej wykonywanej operacji położniczej jaką jest cięcie cesarskie.

Rys historyczny

Pochodzenie słowa sectio caesarea  od słowa caesar lub caeson – co w tłumaczeniu polskim brzmi „wyprutek” (od caedo, caedere – ciąć, pruć). Pierwsze cięcia cesarskie wykonywano na zmarłych kobiet ciężarnych, próby wykonywania na żywych wiązały się z 100% śmiertelnością matek. Cięcie cesarskie na zmarłych znane było już w Starożytnym Egipcie oraz w przekazach staroindyjskich. Pierwsza publikacja dotycząca cięcia cesarskiego na żyjącej ukazała się w roku 1581 we Francji. W późnym średniowieczu cięcie brzuszne wykonywane było przez położne oraz przez kapłanów, aż wreszcie zaczęli zajmować się nim lekarze. Wtedy przypadki przeżycia należały do rzadkości.  Odsetek śmiertelności matek w xix wieku dochodził do 100%. Prawdziwą poprawę wyników osiągnięto dopiero po 1881 roku, gdy wprowadzono kilkuwarstwowe zszywanie macicy i wykonywanie nacięcia macicy w jej dolnym odcinku.

 

Technika operacyjna

Urodzenie płodu drogą brzuszną jest konieczne w przypadku, gdy poród drogą pochwową jest niemożliwy lub wiąże się z zagrożeniem matki lub płodu. Do dyspozycji mamy następujące techniki operacyjne:

  1. Wewnątrzotrzewnowe nadszyjkowe cięcie cesarskie - otwarcie macicy w okolicy dolnego odcinka po przejściu przez otrzewną
  2. Cięcie cesarskie w trzonie macicy albo klasyczne - otwarcie macicy cięciem podłużnym w przedniej ścianie macicy. Kilkakrotnie większe ryzyko pęknięcia macicy w kolejnych ciążach.
  3. Trachelotomia, niskie cięcie klasyczne - otwarcie macicy podłużnym cięciem w cieśni
  4. Pozaotrzewnowe, nadszyjkowe cięcie cesarskie  - otwarcie dolnego odcinka macicy po uwidocznieniu go przez odpreparowanie zachyłka przedniego otrzewnej ku górze, bez nacinania go.
  5. Cięcie cesarskie wg Porro - nacięcie macicy w dolnym jej odcinku lub cięciem podłużnym w trzonie z następczą nadszyjkową amputacją macicy
  6. Cięcie cesarskie z całkowitym usunięciem macicy (tzw. Cesarean hysterectomy).

Metoda pierwsza (wewnątrzotrzewnowe nadszyjkowe cięcie cesarskie) jest metodą rutynową, stosowaną w 90% przypadków. Pozostałe są związane ze swoistymi sytuacjami położniczymi lub służą pokonaniu dodatkowych nieprawidłowości.

Wewnątrzotrzewnowe nadszyjkowe cięcie cesarskie składa się z następujących etapów:

  • Otwarcie powłok brzusznych - cięcie proste dolne lub cięcie poprzeczne. Zalety cięcia poprzecznego: 1-efekt kosmetyczny, 2-większa trwałość dolnym, mniej obciążonym częściom brzucha. Wady cięcia poprzecznego: 1-większa utrata krwi z przecinanych tkanek, 2-trudności w uwidocznieniu nadbrzusza. Cięcie poprzeczne dokonuje się za pomocą skalpela tuż nad granicą owłosienia łonowego. W trakcie nacinania podskórnej tkanki tłuszczowej konieczna jest często koagulacja krwawiących gałązek tętnic nabrzusznych w obu bocznych kątach rany. Powięź nacina się skalpelem w linii środkowej i przecina poprzecznie nożyczkami. Kolejnym etapem otwarcia powłok jest oddzielenie powięzi od przedniej powierzchni mięśni prostych brzucha (palcem, na tępo). Dolny i górny brzeg powięzi należy umocować dwoma mocnymi szwami do ściany brzucha. Kolejny etap to rozdzielenie mięśni prostych – tępe rozsunięcie brzuśców mięśniowych. Dalej następuje nacięcie otrzewnej po uniesieniu jej narzędziem przez operatora i asystę. W celu uniknięcia uszkodzenia pęcherza moczowego należy unieść otrzewną ścienną w górnym kącie rany. Można to uzyskać przez silne naciągnięcie górnego brzegu powięzi przez asystę. Jest to szczególnie ważne w przypadku cięć cesarskich powtórnych. Niebezpieczeństwo uszkodzenia jelit podczas otwierania otrzewnej jest niewielkie. Podczas cięcia cesarskiego nie stosuje się chust w celu odsunięcia pętli jelitowych (jest to niepotrzebne ze względu na powiększoną macicę i tym samym odsunięte jelita ku górze oraz istnieje większe niebezpieczeństwo niedrożności jelita grubego po cięciu cesarskim).
  • Odpreparowanie pęcherza moczowego  - następuje po otwarciu otrzewnej. Następuje nacięcie otrzewnej pokrywającej pęcherz moczowy tuż powyżej dna pęcherza moczowego. Cięcie otrzewnej dokonuje się poprzecznie, równolegle do dna pęcherza moczowego. Następnie zsuwa się pęcherz ku moczowy na tępo.
  • Nacięcie dolnego odcinka macicy - histerotomia, rutynowe pod koniec ciąży jest łukowate nacięcie poprzeczne macicy w cieśni sposobem fuchsa uzyskuje się wiecej miejsca do przeprowadzenia części przodującej płodu niż proste cięcie poprzeczne. Należy unikać cięcia od razu przez całą grubość mięśnia macicy (ryzyko skaleczenia płodu). Należy tak naciąć dolny odcinek macicy, aby skalpel zatrzymał się przed błoną śluzową macicy nienaruszoną błonę śluzową rozsuwa się palcami a następnie rozszerza się nacięcie macicy wprowadzając oba palce  i rozciągając je na boki. Wstawiający się pęcherz płodowy najlepiej naciąć skalpelem.
  • Wydobycie płodu - rutynowo stosuje się ręczne wydobycie części przodującej. Operator wprowadza rękę płasko między przednią ścianę cieśni a część przodującą. W przypadku trudności w wytoczeniem części przodującej można dociąć macicę w kształcie odwróconej litery „t”. Należy zacisnąć pępowinę i przeciąć ją pomiędzy dwoma zaciskami.
  • Wydobycie popłodu - bezpośrednio po urodzeniu dziecka. Jeśli łożysko nie odklei się samoistnie musi nastapić ręczne wydobycie łożyska, po wydobyciu łożyska należy wykonać ręczne kontrolne badanie jamy macicy.
  • Zszycie mięśnia macicy - pierwszy etap to uchwycenie kleszczykami kochera  obu kątów nacięcia (należy uchwycić błonę mięśniową). Po uchwyceniu kątów rany należy założyć pierwsze szwy szwy zamykające nacięcie (błona mięśniowa, bez błony śluzowej  i omacicza). Pierwsze szwy należy odciąć obustronnie (zapobiega to poluzowaniu szwów podczas pociągania). Po założeniu 2-3 szwów obustronnie należy przeprowadzić instrumentalna kontrolę jamy macicy. Macicę szyje się szwami pojedynczymi jednowarstwowo. Zapobiega to pęknięciom blizny w trakcie następnych ciąż oraz niepowikłane gojenie. Szwy nie powinny obejmować omacicza (peritonizacja w późniejszym etapie operacji) oraz błony śluzowej macicy (zapobieganie endometriozie w bliźnie macicy)
  • Kontrola hemostazy - należy sprawdzić czy nie występuje krwawienie z rany macicy, w przypadku miejsc krwawiących zaopatruje się je szwami w kształcie litery „z”.
  • Peritonizacja, czyli otrzewnowanie rany operacyjnej - szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym.
  • Czyszczenie jamy otrzewnowej -  osuszenie krwi i płynu owodniowego, usunięcie skrzepów ® zmniejsza to podrażnienie otrzewnej, co korzystnie wpływa na okres pooperacyjne. Należy przed zamknięciem otrzewnej przeprowadzić palpacyjną kontrolę przydatków i nadbrzusza (konieczna ze względu na trudności w rozpoznaniu pod koniec ciąży i w połogu guzów przydatków i procesów chorobowych w nadbrzuszu).
  • Zszycie powłok brzusznych - otrzewną zamyka się szwem ciągłym od górnego kąta jej rany. Kilka szwów pojedynczych na mięśnie proste brzucha. Szycie powięzi ® szwy pojedyncze na brzegi rany powięzi, reszta powięzi szwem ciągłym. W niektórych przypadkach należy wyprowadzić dren podpowięziowy i nadpowięziowy redona (gdy niewystarczające zahamowanie krwawienia. Szwy na tkankę podskórną (pojedyncze) i skórę (szew ciągły lub szwy pojedyncze).
  • Odmiany techniki operacyjnej w przypadku powtórnych cięć cesarskich:
    - Otwarcie powłok jamy brzusznej w starej bliźnie
    - Bardzo ostrożne oddzielanie pęcherza moczowego od ściany macicy – często jest wysoko naszyty po poprzednim cięciu cesarskim – w przypadku wątpliwości należy napełnić pęcherz moczowy.
    - Z powodu większego ryzyka uszkodzenia tętnic macicznych podczas nacięcia macicy konieczna jest dokładna kontrola nacięcia po wydobyciu płodu.
    - Często dolny odcinek macicy jest bardzo cienki – należy szyć ostrożnie, łatwo dochodzi do pęknięcia dolnego odcinka, czasem podczas szycia przydatne jest jego zdwojenie.

 

Osłona antybiotykowa podczas cięcia

Muszą istnieć określone wskazania do stosowania antybiotykoterapii osłonowej:

  1. Pęknięcie pęcherza płodowego trwające ponad 12 godzin przed cięciem
  2. Intensywny nadzór płodu w okresie okołoporodowym, z koniecznością wielokrotnego przeprowadzania badań pochwowych i wewnątrzmacicznych
  3. Znaczna utrata krwi przed lub w trakcie zabiegu (zmniejsza odporność)
  4. Zabiegi dodatkowe (wyłuszczenie mięśniaka, usunięcie macicy, appendektomia)

 

Wskazania do wykonania cięcia cesarskiego

W większości współczesnych opracowań dominuje kilka głównych wskazań do cięcia cesarskiego:

  1. Objawy zagrożenia płodu (szczególnie deceleracje późne obniżają ph krwi płodu i prowadzą do niedotlenienia).
  2. Dystocja szyjkowa. Określenia dystocja szyjkowa używamy dla określenia trudności porodowych, braku postępu porodu, zaburzeń w rozwieraniu ujścia lub niewspółmierności głowkowo-miednicowej.
  3. Nieprawidłowe położenie płodu – miednicowe lub poprzeczne. Czynniki korzystne do psn przy położeniu miednicowym to: j położenie miednicowe zupełne, mniej korzystne jest pośladkowe k obszerna miednica l przewidywana masa płodu 2500 – 3500 g m dynamiczna czynność skurczowa macicy, skurcze częste, regularne, o właściwej amplitudzie i czasie trwania, n wiek matki 20-25 lat o szyjka miękka, podatna p ciąża donoszona lub wiek ciążowy bliski terminu porodu (36 – 42 hbd)
  4. Przedwczesne oddzielenie łożyska - PSN jest możliwy, zwłaszcza jeśli doszło do obumarcia płodu, przy niewielkim krwawieniu i niezachwianej hemostazie. Przy żywym płodzie często dochodzi do objawów zagrożenia płodu - cięcie cesarskie.
  5. Łożysko przodujące - rozwiązanie ciąży cięciem cesarskim. Psn jest dopuszczalny: j przy martwym płodzie k poważnych wadach rozwojowych l płód niezdolny do życia zewnątrzmacicznego (głębokie wcześniactwo) m znaczne zaawansowanie porodu – niska wysokość główki.
  6. Wybrane wady rozwojowe płodu - przy niektórych wadach rozwojowych płodu zdecydowanie częściej podejmuje się decyzję o ukończeniu ciąży cięciem cesarskim, aby zminimalizować uraz płodu (wodogłowie, wady powłoki brzusznej)
  7. Nieudana próba porodu po uprzednim cięciu cesarskim - ponowne cięcie cesarskie jest konieczne gdy:
  • Wskazania powtarzające się z poprzedniego cięcia
  • Zakażenie narządu rodnego po poprzednim cięciu
  • Nisko usadowione łożysko na przedniej ścianie macicy (dochodzące lub pokrywające bliznę po cięciu)
  • Bolesność blizny po cięciu cesarskim
  • Masa płodu > 3500 g (wskazanie względne)

 

Inny podział - wskazania ze strony matki i płodu.

Matka:

  1. Zwężona miednica kostna
  2. Niestosunek porodowy
  3. Łożysko przodujące
  4. Rzucawka porodowa, stan przedrzucawkowy
  5. Nieprawidłowości tkanek miękkich kanału rodnego
  6. Choroby ogólnoustrojowe (niektóre kardiologiczne, niewydolność krążenia i oddechowa, ciężka cukrzyca, wskazania okulistyczne, wskazania ortopedyczne

Płód:

  1. Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu
  2. Położenie poprzeczne
  3. Położenie miednicowe u pierwiastki
  4. Nieprawidłowe wstawianie się główki do wchodu, np. Wysokie proste stanie główki
  5. Wybrane wady rozwojowe płodu
(0)
Reklama
Komentarze