Zaloguj
Reklama

Leczenie chirurgiczne raka sromu.

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • 1)Operacje ginekologiczne metodą przezpochwową. G. Reiffenstuhl
    2) Choroby sromu. A. Miecznikowski
    3) Operacje ginekologiczne. G. Martius
    4) Ginekologia operacyjna. W. Shaw
    5) The Linde's Operative Gynecology Ninth Edition. J. Rock H. Jones,III. Lippincott Williams&Wilkins 2003

Adres www źródła:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Leczenie chirurgiczne raka sromu.
Fot. medforum
(0)

W sposób skrótowy przedstawiono podstawowe wiadomości dotyczące raka sromu oraz rys historyczny rozwoju metod leczenia operacyjnego. W wyczerpujący sposób opisano aktualne metody operacyjne wykonywane w tym schorzeniu, z uwzględnieniem stopnia zaawansowania nowotworu i wyboru odpowiedniej techniki operacyjnej.

Rak sromu stanowi 3- 5% wszystkich nowotworów narządów płciowych. Średnia wieku dla raka sromu w I stopniu zaawansowania klinicznego wynosi 65 lat. Rozwija się jako postać egzo- lub endofityczna. Guzy rosnące endofitycznie szybciej dają przerzuty i stanowią o gorszym rokowaniu dla pacjentki. Nowotwór szerzy się przez ciągłość, a przerzuty najpierw występują w węzłach chłonnych pachwinowych powierzchownych, potem głębokich oraz w węzłach miednicy mniejszej. W bardzo rzadkich przypadkach spotyka się przerzuty potwierdzone histopatologicznie w węzłach chłonnych miedniczych bez zajęcia węzłów chłonnych pachwinowych.

Podstawowe znaczenie ma leczenie chirurgiczne w terapii raka sromu. Rodzaj zabiegu oraz stopień radykalności w postępowaniu operacyjnym zależą od stopnia zaawansowania nowotworu, wieku i ogólnego stanu chorej, lokalizacji guza, jego budowy i charakteru wzrostu.

Przełomem w chirurgicznym postępowaniu w raku sromu były tezy Basseta wykorzystane przez Taussiga. Uzyskał on u 52,6% operowanych wyleczenie. Jego praca stała się impulsem dla wielu chirurgów- szczególnie Waya.

W rozwoju nowoczesnych metod chirurgicznych leczenia tego schorzenia wykrystalizowały się dwa kierunki. Jeden- radykalny, stający na stanowisku konieczności utrzymania odpowiedniego radykalizmu w postępowaniu chirurgicznym, jako optymalnego postępowania w leczeniu inwazyjnego raka sromu (Taussig, Way, Podratz). Drugi kierunek- bardziej zachowawcze postępowanie chirurgiczne, przy czym różnice w postępowaniu zaznaczają się wyraźniej w przypadkach o małym stopniu zaawansowania (Hacker, Parker, Di Saia).

Ogólne zasady postępowania chirurgicznego w inwazyjnym raku sromu uległy w zasadzie tylko nieznacznym zmianom. Sprowadzają się one do tendencji usuwania w jednym bloku tkankowym zarówno węzłów chłonnych jak i guza nowotworowego. W guzach mało zróżnicowanych, o tendencji do wzrostu endofitycznego i lokalizacji centralnej, margines cięcia powinien być szerszy niż w pozostałych przypadkach (typowy margines bezpieczeństwa to 3- 4 cm).

W przypadkach inwazji miejscowej lub nacieku podścieliska na głębokości 1- 3 mm wystarczające jest rozległe lokalne wycięcie zmiany lub subtotalne usunięcie sromu bez węzłów chłonnych. Osiąga się w ten sposób identyczne wyniki terapeutyczne, co w radykalnym postępowaniu stosowanym uprzednio.

W jednostronnym raku sromu można przeprowadzić jednostronne wycięcie węzłów chłonnych, jeżeli usunięte węzły chłonne są wolne od przerzutów nowotworowych.

W przypadku zmiany o średnicy powyżej 2 cm liczba przerzutów do węzłów chłonnych znacznie się zwiększa. Dlatego do standardowej terapii inwazyjnego raka sromu należy radykalne usunięcie sromu (głębokie) i obustronne usunięcie węzłów chłonnych pachwinowych. Usunięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej zależy od dodatniego wyniku badania na obecność przerzutów w grupie usuniętych węzłów chłonnych piętra wyższego- pachwinowych. Ponieważ dostępność śródoperacyjnego badania węzłów chłonnych bywa ograniczona, toteż część operatorów obligatoryjnie usuwa w tych przypadkach węzły chłonne miednicy mniejszej.

W stopniu klinicznym IA wykonujemy miejscowe wycięcie zmiany z zachowaniem około 3 cm marginesu makroskopowo niezmienionych tkanek. Warunkiem jest obecność pojedynczego guza oraz brak cech jego anaplazji.

U pozostałych chorych w stopniu I oraz w stopniu II rutynowym postępowaniem jest głębokie wycięcie sromu wraz z usunięciem węzłów chłonnych pachwinowych (powierzchownych i głębokich).

W III i IV stopniu zaawansowania klinicznego zazwyczaj zachodzi konieczność jedno- lub obustronnego usunięcia węzłów chłonnych miednicy mniejszej (zależnie od stwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych pachwinowych odpowiedniej strony).

Wycięcie węzłów chłonnych pachwinowych wraz z blokiem tkankowym okolicy pachwinowej i spojenia łonowego:

Obszar wycinanego bloku tkankowego jest zależny od zaawansowania i lokalizacji guza. Linie cięcia na skórze zaczyna się od kolca biodrowego przedniego górnego i prowadzi łukiem do wzgórka łonowego. Dalszym cięciem należy okroić wrzecionowato skórę pachwiny. Węzły chłonne pachwinowe i naczynia krwionośne są położone w głębszych warstwach podskórnych stąd można preparować skórę aż do blaszek tkanki łącznej bez obawy, że uszkodzi się naczynia krwionośne. Przy preparowaniu podwiązuje się i rozdziela odkryte tętnicę i żyłę podbrzuszną powierzchowną (występującą często w kilku odgałęzieniach). Pogłębiamy łukowato nacięcia skóry do powięzi szerokiej odwarstwiając ku środkowi pakiet węzłów chłonnych pachwiny w całości, aż do momentu ukazania się rozworu odpiszczelowego lub więzadła obłego macicy. Następnie usuwa się obwodowe odcinki tętnicy i żyły powierzchownej okalającej biodro oraz tętnicy i żyły nadbrzusznej. Dalej wypreparowujemy i podwiązujemy żyłę odpiszczelową wielką. Kolejnym etapem jest wypreparowanie rozworu odpiszczelowego z podwiązaniem żyły sromowej zewnętrznej. Uruchamiamy konglomerat tkankowy z węzłami chłonnymi daleko na boki i ku środkowi. Coraz bardziej się go zwęża, a naczynia krwionośne należy preparować dośrodkowo, podwiązywać (ewentualnie koagulować) i przecinać tuż przy ich ujściu do żyły udowej. Usuwanie węzłów chłonnych pachwinowych głębokich od wielu lat opierało się na sposobie Waya, polegającym na resekcji przyśrodkowej części powięzi szerokiej i sitowej oraz struktur tkankowych znajdujących się w trójkącie udowym. Następnie na usunięciu węzłów chłonnych wzdłuż przebiegu naczyń udowych, po odcięciu około 10 cm odcinka żyły odpiszczelowej dużej. Obecnie ogranicza się resekcję węzłów chłonnych pachwinowych głębokich do strefy okołonaczyniowej.

W ostatnich latach usuwanie węzłów chłonnych pachwinowych, a w miarę potrzeby również węzłów miednicy mniejszej, dokonywane jest najczęściej z odrębnych cięć skórnych- operacja sposobem Hackera. Zmniejsza to zachorowalność związaną z nieprawidłowym gojeniem się rany po limfadenektomii, nie wpływając na rokowanie. Ujemną stroną tej metody jest konieczność odejścia od zasady usuwania węzłów chłonnych w bloku tkankowym. Pozostawienie „mostków skórnych” może stanowić o pozostawieniu w tkance podskórnej przerzutów satelitarnych (zwłaszcza w zaawansowanych postaciach nowotworu).

Usunięcie sromu w całości:

Linia cięcia przebiega po zewnętrznych bokach warg sromowych większych w bruździe udowo-płciowej ku dołowi i obejmuje łukiem jak największą część krocza. Natomiast w kierunku górnym prowadzi obustronnie do cięcia pachwiny. Okrojenie wewnętrzne przedsionka pochwy prowadzi od góry (ujścia cewki moczowej) i dochodzi obustronnie do tylnego spoidła (wzdłuż rąbka błony dziewiczej- pod warunkiem zachowania marginesu makroskopowo niezmienionych tkanek). Po częściowym odpreparowaniu sromu od powierzchni spojenia łączy się wewnętrzne cięcia okrężne z nacięciem zewnętrznym. Srom został odreparowany od przedniej powierzchni spojenia łonowego i przesunięty w dół razem z tkanką tłuszczową i węzłami chłonnymi pachwinowymi. Następnie zaciskami i przecinamy odnogi łechtaczki, a do cewki moczowej wprowadzamy sztywny cewnik. Srom utrzymywany jest już tylko przez skórę krocza, którą można odpreparować na ostro od dołu ku górze. Należy zabezpieczyć odnogi łechtaczki i tętnice i żyły grzbietowe łechtaczki oraz inne miejsca krwawienia. Do rany pachwiny wprowadzamy dren Redona i wyprowadzamy go na najniższych rogach rany uda. Brzegi rany zespalamy szwami pojedynczymi lub staplerami. Warunkiem uzyskania wygojenia się rany w tej okolicy przez rychłozrost jest brak napięcia zszywanej skóry. Jeżeli istnieje napięcie możemy wykonać plastykę „Z” lub zastosować płaty rotacyjne. W wyciętym bloku tkankowym znajduje się łechtaczka z obu jej ramionami, mięśnie opuszkowo- i kulszowo-gąbczaste oraz mięsień poprzeczny krocza powierzchowny, tkanka tłuszczowa dołu kulszowo-odbytniczego do granicy mięśnia dźwigacza odbytu oraz tkanka okolicy kroczowej do granicy mięśnia zewnętrznego zwieracza odbytu.

Pozaotrzewnowe usunięcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej:

Dla uzyskania dostępu do przestrzeni pozaotrzewnowej w regionie naczyń biodrowych i dołu zasłonowego przecina się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego równolegle do więzadła pachwinowego, dochodząc do zewnętrznego pierścienia kanału pachwinowego. Następnie przecina się więzadło obłe oraz mięsień skośny zewnętrzny (na palcu) i powięź poprzeczną. Wypreparowuje się i przecina naczynia nabrzuszne dolne. Od góry zakłada się szeroki wziernik powłokowy i odsłania naczynia biodrowe oraz okolicę dołu zasłonowego. Usuwanie węzłów chłonnych zaczyna się od górnego brzegu więzadła pachwinowego. Granicą radykalności zabiegu jest okolica rozwidlenia aorty. Najczęściej jednak usuwanie węzłów chłonnych kończy się na wysokości rozdwojenia tętnicy biodrowej wspólnej.

Przejście nacieku nowotworowego na cewkę moczową zmusza do wykonania jej częściowej resekcji. Wycięcie nawet połowy długości cewki nie powoduje poważniejszych następstw w zatrzymaniu moczu. Przejście nowotworu na odbytnicę często wymusza wykonanie trójkątnego wycięcia części odbytnicy wraz z częścią zwieracza zewnętrznego i założeniem sztucznego odbytu. W zaawansowanych rakach sromu praktykowane jest również wytrzewienie (wykonywane w przypadku rozległego raka szyjki macicy- Brunschwig w 1948).

(0)
Reklama
Komentarze