Zaloguj
Reklama

Urazy brzucha ciężarnych - część 1

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Urazy brzucha ciężarnych - część 1
Fot. ojoimages
(0)

Artykuł przedstawia podstawy teoretyczne i postępowanie praktyczne w przypadku urazów brzucha kobiet ciężarnych. Omówiono urazy powstałe w wypadkach komunikacyjnych, pęknięcie urazowe macicy i innych narządów, złamania miednicy, utratę płodu, penetrujące rany brzucha. Szczególną uwagę zwrócono na leczenie urazowych uszkodzeń u ciężarnych.

W obecnej dobie kobieta ciężarna prowadzi dom, pracuje zawodowo, wykonuje remonty, jeździ samochodem jako kierowca obecnych jako pasażer, odbywa podróże obecnych nawet uprawia sport. Jest więc, podobnie do kobiet poza ciążą, narażona jest na ryzyko doznania urazu. Predyspozycje do stania się ofiarą wypadku zwiększa mniejsza stabilność psychiczna w ciąży, obniżenie reakcji, skłonność do zmęczenia i omdleń. Poza tym duży brzuch oraz rozluźnienie stawów miednicy ujemnie wpływa na statykę ciała i sprzyja upadkom.

Uraz u ciężarnych dotyczy głównie brzucha. Ponieważ ciężarna macica zajmuje prawie całą jamę brzuszną, odsuwając pętle jelit ku górze osłaniając trzewia, sama doznaje urazu. Bierne rozciągnięcie ściany brzucha w ciąży zmienia reaktywność mięśni i otrzewnej na bodźce śródotrzewnowe. Stąd w ogóle mogą być zniesione objawy otrzewnowe jako objaw urazu – objawy zapalenia otrzewnej tak typowe u nieciężarnych, mogę nie występować u ciężarnych, szczególnie w II połowie ciąży. Poza tym fizjologiczna hiperwolemia w ciąży utrudnia rozpoznanie krwotoku wewnętrznego w ciąży, bowiem utrata nawet ok. 30-35% objętości krwi pozwala jeszcze matce utrzymać ciśnienie tętnicze w granicach normy. Matka utrzymuje tą równowagę kosztem płodu. Zmniejszenie przepływu maciczno-łożyskowego prowadzi do zmniejszenia transportu tlenu do płodu, a płód toleruje niedotlenienie przez krótki czas – przedłużająca się hipoksja powoduje nieodwracalne zmiany u płodu. Ponadto podanie leków zwężających naczynia podnosi ciśnienie tętnicze u matki, lecz obniża przepływ krwi przez macicę, co także pogarsza warunki życiowe płodu.

Urazy w ciąży powodują szereg ostrych powikłań, jak pęknięcie macicy czy odklejenie łożyska. Stwarzają one konieczność szybkiej diagnozy i natychmiastowego leczenia operacyjnego.

Urazy we wczesnej ciąży w większości przypadków nie uszkadzają jaja płodowego, natomiast urazy w II i III trymestrze oprócz bezpośrednich uszkodzeń macicy i płodu również pośrednio mogą mieć niekorzystny wpływ na ciążę. We wczesnej ciąży macica jest chroniona przez miednicę mniejszą matki i zwykle nie ulega uszkodzeniom w czasie działania urazu. Zdarza się, że pomimo ciężkich urazów, np. złamań kości, macica pozostaje nietknięta i ciąża rozwija się dalej.

 

Uszkodzenia u ciężarnych ciężarnych wypadkach samochodowych (urazy tępe)

Nagłe zahamowanie pojazdu powoduje tępy uraz ciężarnej macicy przez pasy bezpieczeństwa i wtórne wzmożenie ciśnienia śródbrzusznego i wewnątrzmacicznego, co jest przyczyną krwotoków łożyskowych, natychmiastowej lub opóźnionej zamartwicy płodu oraz poronień poronień porodów, a niekiedy pęknięcia macicy i wydalenia płodu wraz z łożyskiem do wolnej jamy otrzewnowej. Poprzeczne pasy na brzuchu zmniejszają ryzyko wyrzucenia ciężarnej z pojazdu w razie wypadku, lecz przegięcie ciała na pasie i ucisk, głównie na brzuch, może uszkodzić ciężarną macicę i płód. Dodatkowy pas na ramiona i sprzężenie go z pasem brzusznym poprzecznym zwiększa bezpieczeństwo i zmniejsza ryzyko urazu brzucha. Analiza wypadkowości samochodowej wśród ciężarnych nasuwa następujące uwagi:

  1. ciężarne niechętnie zakładają pasy bezpieczeństwa,
  2. jeżeli je zakładają, to niewłaściwie, bez napięcia, co nie zabezpiecza przed gwałtownym ruchem do przodu i przegięciem się w pasie w razie ostrego hamowania lub wypadku,
  3. ciężarne jadące samochodem powinny zakładać pasy bezpieczeństwa w formie uprzęży z barkowymi wzmocnieniami; pasy muszą być maksymalnie napięte,
  4. szanse przeżycia płodu w czasie wypadku samochodowego zwiększają się, jeżeli pozioma, opasająca część pasów jest założona jak najniżej, poniżej brzucha oraz kiedy ciężarna włoży poduszkę pomiędzy pasy i brzuch, co pomaga w rozłożeniu sił wynikających z hamowania pojazdu.

 

Pęknięcie urazowe macicy

Ciśnienie w jamie macicy w czasie hamowania wypadkowego 10-krotnie przewyższa ciśnienie panujące w czasie porodu. Może to doprowadzić do pęknięcia macicy. W wyniku pęknięcia macicy płody wyrzucane są do jamy brzusznej i giną. Matki najczęściej przeżywają po zaopatrzeniu chirurgicznym (jeśli brak innych ciężkich urazów).

Obrażenia innych narządów

Im większa ciężarna macica, tym lepiej osłania leżące poza nią narządy wewnętrzne. W 15-20% przypadków samochodowych urazów ciężarnych uszkodzenia dotyczą także śledziony, nerek, wątroby, jelit a w ok. 5% przypadków dotyczą także krezki jelita, trzustki i przepony. Wzmożone unaczynienie brzucha w ciąży jest często przyczyną krwotoków pourazowych; dość częstym powikłaniem urazu brzucha są także krwiaki pozaotrzewnowe. W czasie wypadku może dojść do pęknięcia śledziony. Szacuje się, że w I trymestrze ciąży w wyniku wypadku samochodowego dochodzi do pęknięcia śledziony w  24% przypadków, w II trymestrze w 44% przypadków a w czasie połogu w 16%. Śledziona ulega rozerwaniu w wyniku urazów tępych tępych penetrujących (urazy zewnętrzne), jak i również w czasie urazu wewnętrznego, jak kaszel, kichnięcie, wymioty, nagłe zgięcie ciała, w czasie defekacji.

 

Objawy pęknięcia śledziony są następujące:

  1. nudności i wymioty (50% przypadków)
  2. bolesność i wzmożone napięcie mięśniowe w lewym podżebrzu,
  3. rozlane, ostre objawy brzuszne,
  4. objawy wstrząsu (ponad 50% przypadków)
  5. objaw Kehra – ból promieniujący do lewego barku (30-40% przypadków)
  6. objaw Ballances – zwiększające się stłumienie w nadbrzuszu, przemieszczające się z lewa na prawo (trudne do oceny w zaawansowanej ciąży)
  7. objaw Saegessera – bolesność i tkliwość wzdłuż tylnego brzegu lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, dwa palce powyżej obojczyka
  8. dodatni wynik nakłucia brzucha (zat. Douglasa) przez tylne sklepienie pochwy, które można zastosować w ciąży (obecność krwi)
  9. leukocytoza ponad 18000

Jedynym postępowaniem w przypadku pęknięcia śledziony jest otwarcie brzucha z cięcia skośnego lewego lub z cięcia przyśrodkowego lewego i szybka operacja. Jeżeli nie można dotrzeć do uszkodzonej śledziony, należy opróżnić jamę macicy. Zgony matek występują w 15,4% przypadków, zgony płodów w 70% przypadków. Pęknięcie śledziony należy zawsze brać pod uwagę, nawet przy najmniejszym urazie brzucha u ciężarnych, bowiem ciąża predysponuje do pęknięcia śledziony. Każdą ciężarną po urazie należy obserwować przez około 2 tygodnie, pamiętając o możliwości powstania późnych, dwufazowych pęknięć.

Złamania miednicy

Urazy miednicy są przyczyną silnego bólu, zniekształcenia miednicy, masywnych krwotoków pozaotrzewnowych oraz są częstą przyczyną uszkodzenia płodów. Najczęstszym miejscem złamania jest kość łonowa. Krwotok do przestrzeni pozaotrzewnowej przy złamaniu miednicy może być tak obfity, że przy normalnym ciśnieniu panującym w żyłach miednicy ciężarna może stracić około 4 litrów krwi. Zniekształcenie pourazowe miednicy jest wskazaniem do rozwiązania ciąży cięciem cesarskim.

(0)
Reklama
Komentarze