Zaloguj
Reklama

Urazy brzucha ciężarnych - część 2

Urazy brzucha ciężarnych - część 2
Fot. Panthermedia
(0)

Artykuł przedstawia podstawy teoretyczne i postępowanie praktyczne w przypadku urazów brzucha kobiet ciężarnych. Omówiono urazy powstałe w wypadkach komunikacyjnych, pęknięcie urazowe macicy i innych narządów, złamania miednicy, utratę płodu, penetrujące rany brzucha. Szczególną uwagę zwrócono na leczenie urazowych uszkodzeń u ciężarnych.

UTRATA PŁODU

Najczęściej do utraty płodu w wyniku urazu dochodzi z powodu śmierci matki lub z powodu pourazowego odklejenia łożyska.

Przedwczesne odklejenie łożyska – w czasie urazu macica ulega gwałtownemu wydłużeniu i następnie skróceniu wzdłuż długiej osi, co powoduje rozerwanie przyczepów łożyska.

Wstrząs pourazowy matki – prowadzi do zamartwicy płodu przez znaczne ograniczenie przepływu łożyskowego krwi. Zwężenie naczyń krwionośnych w przebiegu wstrząsu kompensuje spadek ciśnienia tętniczego krwi u ciężarnej, lecz zagraża życiu płodu. Reakcja organizmu matki na czynnik stresowy może być przyczyną śmierci płodu, zanim wystąpią objawy wstrząsu u matki. Redukcja przepływu macicznego krwi w czasie wstrząsu jest przyczyną zmian w tętnie płodu w związku z narastającym niedotlenieniem. Stosowanie leków zwężających naczynia i podnoszących ciśnienie tętnicze u matki pogarsza jeszcze bardziej przepływ łożyskowy, stwarzając jeszcze gorszą sytuację dla płodu.

Uszkodzenie płodu w czasie urazu – bezpośrednie urazy płodu są rzadko opisywane. Spotyka się u płodów złamania obojczyków, kości czaszki, uda, ramienia i kości piszczelowej po urazie brzucha ciężarnej.

 

Penetrujące rany brzucha

Zarówno rany postrzałowe, jak i inne typy ran penetrujących brzucha u ciężarnych powodują mniejsze lub większe uszkodzenie macicy oraz pozostałych narządów brzucha. W przypadku ran kłutych brzucha ze zranieniem macicy matki zwykle przeżywają a płody giną. W każdym przypadku rany postrzałowej brzucha ciężarnej należy wykonać otwarcie jamy brzusznej (wczesna laparotomia to postępowanie z wyboru przy zranieniach postrzałowych brzucha w ciąży). Decyzja co do cięcia cesarskiego uzależniona jest od wieku ciąży oraz stanu płodu i matki. Opróżnienie macicy wykonuje się wtedy, kiedy rozmiary macicy ograniczają możliwość badania i oceny narządów jamy brzusznej oraz wykonania operacji na uszkodzonych narządach. Cięcie cesarskie w czasie laparotomii przedłuża czas operacji i zwiększa utratę krwi. Jeżeli przed operacją lub w czasie operacji stwierdzamy martwy płód, to poród można wywołać o okresie pooperacyjnym drogą naturalną. Jeżeli operujemy ciężarną z przyczyn urazowych w końcowym okresie ciąży, decydować się należy na wykonanie cięcia cesarskiego.

 

Leczenie urazowych uszkodzeń u ciężarnych

Postępowanie z chorą po urazie ukierunkowane jest na leczenie w pierwszej kolejności stanów bezpośrednio zagrażających życiu matki (patrz schemat poniżej). W przypadkach urazów głowy, klatki piersiowej i kończyn u ciężarnych postępowanie jest takie samo jak u kobiet poza ciążą. Uzupełnienie utraty krwi i wyrównywanie hipowolemii u ciężarnych musi być szczególnie dokładne ze względu na zwiększoną objętość krwi krążącej w ciąży. Ciężarna jest bardziej wrażliwa na wstrząs. Utrata 35% objętości krwi krążącej wywołuje objawy wstrząsu, który postępuje szybko, przechodząc w fazę wstrząsu nieodwracalnego (tachykardia matki ponad 140/min, ciśnienie poniżej 80 mmHg, znaczne zmniejszenie diurezy godzinowej poniżej 20 ml). W ciąży późnej ze względu na duży ucisk przez ciężarną macicę na żyłę główną dolną zmniejsza się powrót krwi żylnej do serca, co z kolei zmniejsza pojemność wyrzutową serca i pośrednio ciśnienie tętnicze. Powoduje to także wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała, co z kolei nasila objawy krwawienia w okolicach uszkodzonych. Z tych powodów ciężarna powinna leżeć na boku, nawet na stole operacyjnym przez znieczuleniem. Jak wspomniano wyżej nie wolno stosować leków zwężających naczynia.

W następstwie urazów brzucha ciężarnych najczęściej dochodzi do mnogich obrażeń, m.in. narządu rodnego, przymacicz, co jest niekiedy przyczyną masywnych krwawień. Uszkodzenia jelit są rzadsze w okresie ciąży niż u nieciężarnych. Pęknięcia śledziony i wątroby są częstsze u ciężarnych. Chociaż rozpoznanie krwawienia wewnętrznego lub zapalenia otrzewnej w ciąży jest znacznie utrudnione ze względu na powiększoną macicę, to brak słyszalnej perystaltyki jelit, dodatki objaw Blumberga i wysoka leukocytoza wskazują na uszkodzenie jakiegoś narządu jamy brzusznej. Występują wówczas wskazania do próbnej laparotomii niezależnie od stanu płodu. Przed laparotomią należy założyć sondę żołądkową w celu odessania zalegającej treści, której zwykle jest dużo ze względu na zwolnienie motoryki przewodu pokarmowego kobiet w ciąży. W ranach penetrujących brzucha kobiet ciężarnych zawsze obowiązuje wykonanie próbnego otwarcia brzucha. Obecność płodu, niezależnie od wieku ciąży, nie powinna opóźniać ani wpływać na sposób leczenia matki, pamiętać jednak należy, że ratując życie matce należy zawsze starać się, o ile to możliwe, o zachowanie życia płodu.

Kolejność postępowania z chorą po urazie, oparta na stopniu pilności przeprowadzanych procedur:

I. Postępowanie wstępne.

A. Pierwsze badanie:

1. szybka ocena: zabarwienia skóry, ruchów ścian klatki piersiowej, stanu świadomości, ruchomości kończyn,

2. osłuchanie klatki piersiowej, aby ocenić występowanie i rodzaj szmeru oddechowego,

3. udrożnienie dróg oddechowych i zapewnienie prawidłowej wentylacji (uniesienie podbródka, rurka ustno-gardłowa lub nosowo-gardłowa, tracheostomia lub intubacja)

4. ocena tętna,

5. monitorowanie czynności serca,

6. założenie dostępu do żyły obwodowej i podawanie leków (izotoniczny roztwór chlorku sodu)

7. zatrzymanie krwotoku zewnętrznego

8. kontrola reakcji na ból u chorych nie spełniających poleceń

9. ocena szerokości źrenic

10. stabilizacja szyi sztywnym kołnierzem uniemożliwiająca ruch zginania i prostowania

11. pobranie krwi do badań podstawowych (grupa krwi, próba krzyżowa, morfologia, stężenie gazów,  jonogram, glikemia, kreatynina, osmolarność surowicy, układ krzepnięcia)

12. w przypadku niewydolności krążeniowo-oddechowej wykonać badanie radiologiczne klatki piersiowej.

B. Rozpoznanie i leczenie niewydolności oddechowej bezpośrednio zagrażającej życiu: pourazowa niewydolność oddechowa może być spowodowana: ciałem obcym w drogach oddechowych, uszkodzeniem krtani, tchawicy lub oskrzeli, wyłamaniem żeber i wiotką klatką piersiową, zachłyśnięciem, stłuczeniem płuca, odmą lub krwiakiem opłucnej, obrzękiem płuc wywołanym niewydolnością krążenia lub przewodnieniem, rozerwaniem przepony, uszkodzeniem OUN.

C. Rozpoznanie i leczenie niewydolności krążenia: najczęściej spowodowana wstrząsem pourazowym, niekiedy tamponadą i stłuczeniem serca.

D. Rozpoznanie i leczenie obrażeń OUN – wstrząśnienie mózgu, stłuczenie mózgu, złamanie kości czaszki z krwiakiem nadoponowym, wgłobienie kości czaszki, pęknięcie pokrywy czaszki, krwiak śródmózgowy, krwiak podtwardówkowy, całkowite lub częściowe przerwanie ciągłości rdzenia kręgowego.

E. Rozpoznanie i leczenie obrażeń jamy brzusznej spowodowanych otwartym i tępym jej urazem: jak wspomniano wyżej uszkodzeniu ulegają najczęściej śledziona, żołądek naczynia krezki, pętle jelit, pęcherz moczowy, ciężarna macica oraz naczynia jamy brzusznej.

II. Postępowanie dalsze

A. Zebranie wyczerpującego wywiadu i przeprowadzenie dokładnego badania fizykalnego.

B. Wykonanie niezbędnych laboratoryjnych i radiologicznych badań diagnostycznych.

C. Wykonanie planowych zabiegów (dostęp do żyły, cewnikowanie pęcherza moczowego, sonda żołądkowa, cewnik do pomiarów ośrodkowego ciśnienia żylnego, cewnik Swana-Ganza).

D. Zaopatrzenie powierzchownych ran.

E. Unieruchomienie i stabilizacja przemieszczeń i złamań kostnych.

F. Profilaktyka antybiotykowa oraz przeciwko zakażeniu tężcem.

G. Przeprowadzenie niezbędnych konsultacji.

H. Monitorowanie czynności życiowych płodu.

(0)
Reklama
Komentarze