Zaloguj
Reklama

Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu – Informacje dla pacjentek. Część 2. Postępowanie i powikłania.

Autor/autorzy opracowania:

Recenzenci:

  • Prof. dr hab. n. med. Anita Olejek (Konsultant Wojewódzki z Zakresu Położnictwa i Ginekologii - woj. śląskie). Dr n. med. Piotr Bodzek.

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:


Wewnątrzmaciczne obumarcie płodu – Informacje dla pacjentek. Część 2. Postępowanie i powikłania.
Fot. ojoimages
(4)

Podjęcie decyzji o ukończeniu ciąży, w której nastąpiło obumarcie płodu, jest bardzo trudne dla kobiety. Zawsze ma ona jeszcze nadzieje, iż to nieprawda, że lekarze się mylą a jej dziecko żyje. W artykule przedstawiono postępowanie w przypadku rozpoznania wewnątrzmacicznego obumarcia płodu oraz powikłania jakie niesie ze sobą zbyt długie pozostawienie martwego płodu w macicy.

Najczęściej po wystąpieniu wewnątrzmacicznego obumarcia płodu w najbliższym czasie dochodzi do samoistnego wydalenia martwego płodu. W pierwszych tygodniach ciąży następuje poronienie a w późniejszym okresie dochodzi do rozpoczęcia akcji porodowej. W związku z tym, iż większości przypadków w ciągu najbliższych dwóch tygodni dochodzi do samoistnego wydalenia martwego płodu czasami przyjmuje się postawę wyczekującą, pod ścisłą obserwacją do czasu wystąpienia samoistnej akcji porodowej lub poronienia. Konieczny jest wówczas ścisły nadzór nad ciężarną polegający na hospitalizacji, w takcie której dokonuje się kontroli podstawowych parametrów ciała, jak ciśnienie tętnicze, tętno, temperatura, których nieprawidłowe wartości mogą być wykładnikiem rozpoczynającego się zakażenia, oraz badanie poziomu fibrynogenu, co pozwala na odpowiednio wczesne wykrycie zaburzeń krzepnięcia. Ze względu na to, iż obumarły płód pozostający w jamie macicy może stać się przyczyną bardzo wielu powikłań dla matki zagrażających jej życiu nie jest wskazane oczekiwanie na samoistne wydalenie płodu. Wyłyżeczkowania jamy macicy bądź wzniecenia porodu za pomocą dożylnego wlewu kroplowego z oksytocyną powinno dokonać się nie później niż 2 tygodnie od obumarcia płodu. Ciążę należy ukończyć bezzwłocznie w przypadku, gdy pojawią się wykładniki rozpoczynającego się zakażenia tj. gorączka, podwyższone wartości leukocytów we krwi, wzrost tętna matki. Najgroźniejszym powikłaniem w ciąży obumarłej są zaburzenia krzepnięcia krwi, doprowadzające do rozsianego wykrzepiania na skutek obniżenia się czynników krzepnięcia, fibrynogenu i płytek krwi. Najczęściej dochodzi do tego w przypadku długotrwałego (około kilku tygodni) pozostawania martwego płodu w jamie macicy. Wskutek przenikania do krążenia matki substancji z martwego płodu może dojść do zaburzenia homeostazy. Wskutek niedoboru fibrynogenu w czasie porodu oraz w okresie poporodowym może dojść do wystąpienia bardzo silnych i trudnych do opanowania krwotoków. Niejednokrotnie konieczne jest przetaczanie krwi i podawanie środków krwiopochodnych oraz leków krwiotwórczych i zwiększających krzepliwość krwi. Bardzo często ze względu na silne przeżycia emocjonalne związanie z noszeniem martwego płodu podejmuje się decyzje o jej ukończeniu w momencie postawienia pewnego rozpoznania tej patologii.

Przed podjęciem decyzji o ukończeniu ciąży niezbędna jest dokładna diagnostyka potwierdzająca w 100% śmierć płodu. Najlepszym rozwiązaniem dla kobiety ciężarnej ze stwierdzonym wewnątrzmacicznym obumarciem płodu w drugiej połowie ciąży jest poród siłami natury. Unika się wówczas operacji kierując się już wyłącznie dobrem matki. W tej sytuacji wszelkie działania muszą uwzględniać tylko i wyłącznie dobro matki. Rzadko stosuje się więc cięcie cesarskie. Jest ono bowiem zabiegiem operacyjnym, który w przypadku martwego płodu stanowi większe zagrożenie dla matki aniżeli poród siłami natury. W tym przypadku cięcie wykonuje się wyłącznie ze ścisłych wskazań lekarskich jak np. zwężona miednica, duży płód, nieprawidłowe położenie płodu i inne. Trzeba mieć również na uwadze możliwości wystąpienia zaburzeń krzepnięcia. W trakcie cięcia utrata krwi jest znacznie większa, co w przypadku zaburzeń krzepnięcia może powodować znaczną utratę krwi i związane z tym powikłania. Jeżeli obumarcie spowodowane było zakażeniem wewnątrzmacicznym stanowi to również zagrożenie dla matki, gdyż może komplikować cały okres pooperacyjny i prawidłowe gojenie się rany. W tym przypadku postępowanie lecznicze jest znacznie utrudnione, dlatego też w celu uniknięcia powikłań septycznych po porodach płodów martwych bardzo często wprowadza się profilaktykę antybiotykową.

Poród martwego płodu jest zazwyczaj znacznie utrudniony, ze względu na to, iż tylko bardzo niewielki odsetek ciąż obumiera w terminie porodu, bądź też po tym terminie. W związku z tym, najczęściej organizm nie jest w pełni przygotowany do porodu, szyjka macicy jest niedojrzała a płód zbyt mały, aby część przodująca skutecznie rozwierała szyjkę. Najczęściej wzniecanie porodu jest długotrwałe i wyczerpujące dla rodzącej. W celu wzniecenia porodu jak również uniknięcia zatoru wodami płodowymi konieczne jest podłączenie kroplówki naskurczowej z oksytocyną. Zaleca się także przeprowadzenie amniocentezy, czyli przebicia pęcherza płodowego oraz wskazane jest stosowanie prostaglandyn do rozmiękczenia szyjki macicy, aby jej kanał był możliwie najbardziej podatny. Najczęściej aplikowane są one w postaci żelu podawanego do kanału szyjki macicy. W ciąży obumarłej najczęściej stwierdza się zielone lub brunatne wody płodowe, co może sugerować, iż śmierć nastąpiła na skutek niedotlenienia. Z czasem, gdy martwy płód pozostaje w macicy, ulega on procesowi maceracji. Po obumarciu dochodzi do nasiąkania tkanek płodu płynem owodniowym i niszczącego działania enzymów tkankowych i składników zawartych w smółce. Jednakże na podstawie stopnia maceracji nie można określić czasu śmierci płodu ze względu na to, iż szybkość tego procesu uzależniona jest od składu i ilości wód płodowych.

Często obserwowanym zjawiskiem jest wewnątrzmaciczne obumarcie jednego z płodów w ciąży wielopłodowej. Płód z ciąży mnogiej może zginąć przed porodem z powodu transfuzji międzypłodowej lub innych patologii. Dochodzi do niego najczęściej we wczesnym okresie ciąży, w II trymestrze lub też w okresie okołoporodowym. Śmierć jednego z płodów w przypadku płodów jednokosmówkowych ma ogromny wpływ na rozwój tych pozostałych przy życiu. Na skutek ostrych zaburzeń hemodynamicznych układów krążenia płodów może dojść do uszkodzeń neurologicznych i rozsianego wykrzepiania wewnątrzmacicznego jak również obumarcia pozostałych płodów. O wiele częściej u dzieci, które przeżyły wewnątrzmaciczne śmierć jednego z płodów, stwierdza się występowanie porażenia mózgowego. O wiele lepsze rokowanie, co do dalszego prawidłowego rozwoju pozostałych płodów istnieje w przypadku ciąż wielopłodowych, w których każdy z płodów posiada osobną kosmówkę. Czasem zdarza się, iż dochodzi do obumarcia jednego z płodów w pierwszych tygodniach ciąży a następnie do jego wchłonięcia przez tkanki łożyska. Pozostaje po nim jedynie grudka otorbionych komórek, przybierająca postać cysty zagnieżdżonej w łożysku. Wówczas po porodzie można zauważyć w łożysku resztki tkanek obumarłego zarodka. Obumarły płód może zostać wchłonięty zarówno przez łożysko, jak również przez drugi płód. W momencie stwierdzenia obumarcia jednego z płodów nie jest konieczne natychmiastowe rozwiązanie ciąży, pod warunkiem braku innych wykładników mogących wskazywać na zagrożenie życia pozostałych płodów bądź matki. Najczęściej zaleca się postępowanie zachowawcze, co najmniej do 34 tygodnia ciąży. W ciąży wielopłodowej o wiele częściej dochodzi do obumarcia jednego z płodów w trakcie porodu. Najczęstszą przyczyną takiej tragedii jest przedwczesne odklejenie się łożyska po urodzeniu pierwszego dziecka.

Strata upragnionego dziecka to tragedia, która wpływa bardzo niekorzystnie na psychikę kobiety. Pozostawia straszny, przytłaczający ból psychiczny oraz nadzieję, że może następnym razem wszystko będzie w porządku. Bardzo często obserwuje się u kobiet, które przeżyły to nieszczęśliwe wydarzenie, tzw. objawy stresu pourazowego. Trudności w utrzymaniu i donoszeniu ciąży rodzą lęk przy następnej a poczucie zagrożenia, depresja, wzmożone napięcie wewnętrzne sprzyjają niepowodzeniom w szczęśliwym urodzeniu zdrowego dziecka. Dlatego też ogromne znaczenie dla rodziców ma poznanie przyczyny śmierci płodu. Stanowi to niewątpliwie najważniejszy czynnik mający ogromny wpływ na decyzję co do następnej ciąży. Istnieją bowiem czynniki mogące powodować utratę kolejnych ciąż. Pod kątem właśnie tych czynników po niepowodzeniu jednej ciąży warto przeprowadzić specjalistyczne badania by w przyszłości zminimalizować ryzyko powtórzenia się tej tragicznej  sytuacji.

W celu zminimalizowania ryzyka wstąpienia wewnątrzmacicznego obumarcia płodu konieczna jest troskliwa opieka lekarska oraz przeprowadzenie odpowiednich badań prenatalnych u kobiet z grupy zwiększonego ryzyka pojawienia się tej patologii. Postęp medycyny stwarza coraz to nowsze i bardziej precyzyjniejsze metody badań, pozwalające na dokładną diagnostykę zagrożeń płodu.

(4)
Reklama
Komentarze