Zaloguj
Reklama

Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na profil lipidowy i układ sercowo-naczyniowy. Część 3.

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na profil lipidowy i układ sercowo-naczyniowy. Część 3.
Fot. Pantherstock
(0)

Przedstawiono wnioski płynące z badania WHI.

W ostatecznych wynikach badania WHI stwierdzono, że w pierwszym roku terapii ryzyko rozwoju choroby wieńcowej jest o 81% większe w porównaniu z grupą przyjmującą  placebo (RR=1,81). Należy jednak zachować dystans do tych wyników, pamiętając o tym, jakie jest całkowite ryzyko wystąpienia choroby serca  wśród zdrowych kobiet w wieku pomenopauzalnych na początku 6 dekady życia. W pierwotnej analizie po ocenie 5,2 roku terapii ryzyko to było o 29% większe, co skłoniło niektórych ekspertów do wysunięcia teorii, że analiza podgrup może ujawnić, iż przyjmowanie hormonów przez krótszy czas może być mniej szkodliwe. Natomiast zawał serca w ciągu pierwszego roku badania wystąpił  u 0,29% pacjentek z grupy placebo, co przy RR=1,81 przy zastosowaniu HTZ daje wzrost  całkowitego ryzyka zawału o 0,5% .

Jednakże badanie nie zostało do końca poprawnie zaplanowane, gdyż tylko 73,9% kobiet dostało HTZ po raz pierwszy. Ponadto według założeń  badaniem miały być objęte zdrowe kobiety po menopauzie, a wśród badanych kobiet stwierdzono otyłość (34,2%),  cukrzycę (4,4%)  i  nadciśnienie.  Badaniem objęto starsze kobiety (do 79 r.ż.), a u nich w większym stopniu zaawansowania są zmiany miażdżycowe. Jest to grupa starszych kobiet, u których nie rozpoczyna się już obecnie HTZ lub tylko w wyjątkowych przypadkach. U starszych kobiet występują  bardziej nasilone zmiany miażdżycowe, co zmniejsza korzystne działanie HTZ. Wyniki badań oceniających wtórną prewencję choroby wieńcowej są wyjątkowo jednomyślne: HTZ nie zmniejsza ryzyka kolejnych incydentów wieńcowych u kobiet z istotną, jawną klinicznie miażdżycą.

Zalecenia AHA mówią, że nie powinno się rozpoczynać  HTZ u kobiet z miażdżycą w nadziei, że leczenie zmniejszy ryzyko incydentów wieńcowych. W innym badaniu oceniającym prewencję pierwotną wykazano progresję miażdżycy w grupie placebo i małą poprawę w grupie kobiet otrzymujących estrogeny. Wynika z tego, że aby odpowiedź na estrogeny była prawidłowa, śródbłonek naczyń musi być zdrowy. Również badania na zwierzętach wskazują, że w miarę stopniowego zajmowania śródbłonka przez miażdżycę traci on możliwości odpowiedzi na estrogeny.

Stosowanie tylko jednego preparatu kombinowanego (CEE+MPA) w systemie ciągłym, doustnym i w tej samej dawce u wszystkich kobiet oznacza jednak, że nie można odnieść tych wyników do innych rodzajów terapii takich jak: przezskórnej, donosowej czy doustnej małymi dawkami. Według autorów przy innym rodzaju terapii niż drogą doustną (inne, bardziej fizjologiczne drogi podania) bilans korzyści i ryzyka mógłby okazać się korzystniejszy dla alternatywnych dróg podania hormonów. Ponadto wyniki nie rozróżniają działań ubocznych estrogenów i progestagenu, prawdopodobnie za w/w objawy niekorzystne w układzie sercowo-naczyniowym i występowanie raka sutka może być odpowiedzialny octan medroksyprogesteronu. Progestagen ten ma duże  powinowactwo do receptorów kortykosteroidowych i  może wykazywać wzrost działania prokoagulogennego. Elizabeth Barrett-Connor analizując brak korzystnego wpływu HTZ na układ sercowo-naczyniowy  uważa, że  na ryzyko  zwiększonego odsetka  epizodów wieńcowych  mogły mieć wpływ: niekorzystny wpływ na układ krzepnięcia, prozapalne działanie doustnych estrogenów (o czym świadczy podniesiony poziom białka C-reaktywnego u tych pacjentek) oraz interakcje sposobu leczenia i genotypu związane z występowaniem konkretnej odmiany receptora estrogenowego. Autorka podkreśla ponadto, że wyniki badania WHI nie przesądzają o braku protekcyjnego wpływu estrogenów endogennych u kobiet, bowiem selektywne modulatory receptora estrogenowego posiadają takie protekcyjne działanie.

Wnioskowanie ogranicza również znaczna liczba kobiet, które przerwały badanie: 42% kobiet w grupie HTZ (głównie z powodu krwawień z macicy) i 10,7% kobiet w grupie placebo, a  ograniczenie to dotyczy głównie zależności powikłań sercowo-naczyniowych od czasu trwania terapii. Przerwanie pierwszej  części badania WHI po 5,2 latach  spowodowało niemożność oceny dalszych korzyści terapii dotyczących wpływu HRT na osteoporozę, być może z wydłużeniem trwania badania ten  korzystny wpływ  byłby jeszcze bardziej wyrażony.

Badanie wykazało również brak różnic w śmiertelności z powodu raka sutka w porównaniu z populacją ogólną ze względu na krótki  czas badania. Podkreśla się również brak wartości HTZ dla pierwotnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych, jako że według wyników badań HTZ powoduje wzrost ryzyka choroby wieńcowej serca, zawału serca, udarów, zatorów płucnych i zakrzepicy żył głębokich. Według W. H. Utiana  u pacjentek stosujących HTZ bezpieczne są tylko pierwsze 2 lata stosowania, natomiast potem wskazana jest coroczna kontrola (albo nawet kontrola co 6 miesiący) wraz z indywidualnym bilansem zdrowotnym korzyści i ryzyka dla danej pacjentki.

Piśmiennictwo jak w częściach 1-2 oraz:

  1. Barrett-Connor E., An Epidemiologists Endocrinologists looks at hormone and heart disease in women, abstarcts, ENDO, 2003, Philadelphia,19-22 June 2003.
  2. Mosca L., Collins P., Herrington D. i wsp.: Hormone replacement therapy and cardiovascular disease : a statement for  health-care proffesionals  from the American Heart Association, Circulation 2001;104:499-503.
  3. Hanke H., Kamenz J., Hanke S. i wsp.: Effects of 17 beta-estradiol on pre-existing lesions : role of the endotelium, Atherosclerosis, 1999;147:123-132.
  4. Hodis HN., Mack WJ., Lobo RA i wsp.: Estrogen in prevention of of atherosclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Ann. Intern. Med., 2001; 135: 939-953.
  5. Utian W.H.: Managing menopause after HERS II and WHI: coping with the aftermath, Menopause Management (NAMS) 2002, 2: 6-7.
  6. Herrington DM, Reboussin DM., Brosnihan KB i wsp.: Effects of estrogen  replacement therapy on the progression of coronary artery  atherosclerosis, N.E.J.Med., 2000; 343: 522-529.
  7. Hulley S., Grady D., Bush T. i wsp.: Randomized Trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women, JAMA, 1998; 280:605-618.
  8. Manson J.E., Hsia J., Johnson K. C. i wsp.: Estrogen plus  Progestin  and the risk of coronary heart disease, N.E.J.Med., 2003; 349: 523-534.
  9. Viscoli CM.,Brass LM., Kernan W.N. i wsp.: A clinical trial of etrogen-replacement therapy  after ischaemic stroke, N.E.J.Med., 2001;104:499-503.
(0)
Reklama
Komentarze