Zaloguj
Reklama

Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na profil lipidowy i układ sercowo-naczyniowy. Część 4.

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Wpływ hormonalnej terapii zastępczej na profil lipidowy i układ sercowo-naczyniowy. Część 4.
Fot. Pantherstock
(5)

Przedstawiono nadzieje i wątpliwości dotyczące hormonalnej terapii zastępczej w przyszłości.

 HTZ ma na celu krótkotrwałą interwencję medyczną, nie jest to długotrwałe leczenie. Należy zawsze uwzględnić wskazania i przeciwwskazania oraz indywidualne ryzyko i korzyści. Zaleca się wprowadzić system kontroli leczenia, kobiety powinny otrzymywać leki zgodnie z preferencjami zdrowotnymi i chorobami towarzyszącymi. Ponadto kobieta sama musi uczestniczyć w podejmowaniu decyzji o leczeniu. Uważa się obecnie, że krótkotrwała HTZ u kobiet w wieku 45 – 55 r.ż. jest stosunkowo bezpieczna. U kobiet w starszym wieku należy zachować szczególną ostrożność; natomiast trudno ostatecznie powiedzieć, jaki okres stosowania HTZ jest bezpieczny.

Nadal trwają badania wieloośrodkowe, które mogą dostarczyć nowych danych, jednak na ich wyniki należy jeszcze trochę poczekać. W metaanalizie badań dotyczących wpływu HTZ na choroby układu sercowo-naczyniowego obejmującej również badanie WHI wykazano, że hormony nie zmniejszają ryzyka tych chorób i że ogólny wpływ HTZ na chorobę wieńcową serca jest neutralny. W analizie tej wykazano jednak wzrost ryzyka wystąpienia udaru u 27% pacjentek W metaanalizie Humphreya z lat 1996-2002 wykazano redukcję wystąpienia i zmniejszoną śmiertelność z powodu choroby wieńcowej serca wśród pacjentek stosujących HTZ. W kolejnym badaniu ESPRIT (Oestrogen therapy for prevention of reinfarction in postmenopausal women) wykazano, że stosowanie samej estrogenowej terapii zastępczej po przebytym zawale serca nie zapobiega występowaniu incydentów sercowo-naczyniowych w przyszłości. W badaniu tym odsetek zgonów z powodu chorób kardiologicznych w grupie stosującej estrogeny był niższy niż w grupie placebo, jednak różnica nie była istotna statystycznie. Nie ma wielu badań dotyczących wpływu przezskórnie podawanej HTZ na to ryzyko, natomiast w pismiennictwie nie wykazano pozytywnego ani negatywnego jej wpływu.

  Wieloośrodkowe badania dotyczące wpływu HTZ na choroby układu sercowo-naczyniowego

Badanie

Planowany koniec

EAGAR (The Estrogen And Graft Atherosclerosis Research)
Choroba wieńcowa i rewaskulararyzacja; cel: ocena restenozy

w opracowaniu

WAVE (The Women’s Angiographic Vitamin And Estrogen)
choroba wieńcowa; cel: progresja miażdżycy

w opracowaniu

RUTH (Raloxifene Use for the Heart) 
Z chorobą wieńcową i bez, incydenty sercowo-naczyniowe, rak sutka + Raloxifen

koniec 2005

WHI  (Women’s Health Initiative) – II część 
Grupa kobiet po hysterektomii z samymi skoniugowanymi estrogenami

koniec 2007

WISDOM
 (Women’s International Study of Long Duration Oestrogen after Menopause)
z chorobą wieńcową i bez, incydenty sercowo-naczyniowe, rak sutka + skoniugowane estrogeny

przerwano 23.10.2002 roku po wynikach badania WHI

 Wnioski z dotychczas opublikowanych badań wskazują, że nie należy rozpoczynać HTZ u pozornie zdrowych kobiet kilkanaście lat po menopauzie, jak też nie należy stosować HTZ doustnie u kobiet z chorobami sercowo-naczyniowymi. Badanie WHI wskazuje, że HTZ powoduje wzrost ryzyka wystąpienia raka sutka, ale w tym samym badaniu zaobserwowano również zmniejszenie ryzyka zgonu z powodu tego nowotworu.

Badania WHI nie można jednoznacznie transponować na stosowanie innego rodzaju terapii; inne preparaty, drogę podania, dawki czy system terapii. Nie można przełożyć go na europejskie, czy też polskie realia. W Europie stosuje się najczęściej 17-b-estradiol wraz z którymś z progestagenów, natomiast w USA skoniugowane estrogeny z octanem medroksyprogesteronu. Mimo tych różnic miedzy USA a Europą trzeba jednak być ostrożnym w ordynowaniu hormonalnej terapii zastępczej.

Warto podkreślić, że amerykańska agencja dopuszczająca leki do obrotu na rynku FDA (Food and Drug Administration) nie wycofała leku Premarin i może on być stosowany nadal. Tak więc wydaje się, że nie ma odwrotu od stosowania HTZ, tylko jej rozważne i celowe krótkotrwałe stosowanie. FDA oraz Grupa Doradcza The North American Menopause Society (NAMS) w raporcie z 2003 roku nie aprobuje stosowania HTZ jako profilaktyki pierwotnej chorób serca. Zaleca stosowanie estrogenów i progestagenów w możliwie najmniejszych dawkach i najkrótszym okresie potrzebnym do uzyskania efektu leczniczego. W badaniu Women’s Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen (HOPE) wykazano, że mniejsze dawki hormonów w HTZ wystarczająco skutecznie zwalczały objawy menopuzalne, a także zapobiegały utracie masy kostnej, nie powodując przy tym zwiększonej częstości rozrostu endometrium. Ponadto wyniki badań WHI i HERS nie dotyczą bezpośrednio kobiet w okresie okołomenopauzalnym z dolegliwościami klimakterycznymi ani kobiet, u których menopauza wystąpiła wcześniej (między 40 a 50 rokiem życia). Za wskazania do HTZ FDA i Grupa Doradcza NAMS uważa: umiarkowane i poważne objawy wypadowe, objawy zanikowe w układzie moczowo-płciowym, profilaktykę i leczenie osteoporozy. Wiele innych leków stosowanych w HTZ uzyskało aprobatę FDA w zapobieganiu osteoporozie pomenopauzalnej. Ponieważ stosowanie HTZ wiąże się z ryzykiem, należy rozważyć również inne metody profilaktyki osteoporozy. Ponadto jedynym wskazaniem do ciągłego stosowania progestagenów u kobiet w okresie menopauzy jest zapobieganie rozrostom błony śluzowej macicy, do których może dojść w przypadku leczenia samymi estrogenami.

W związku z powyższymi danymi Komisja Ekspertów Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zaleca przyjęcie, że HTZ nie może być stosowana u wszystkich kobiet w okresie menopauzalnym, prewencja wtórna chorób serca i naczyń przestała być wskazaniem do stosowania HTZ a prewencja pierwotna chorób krążenia jest wskazaniem dyskusyjnym. Jako wskazania do stosowania HTZ Komisja Ekspertów uważa: nasilone objawy wypadowe oraz osteoporozę i osteopenię. Zaleca również rozpoczynanie stosowania HTZ od niskich dawek estrogenów i progestagenów, a w okresie premenopauzalnym stosowanie niskodawkowych preparatów antykoncepcyjnych lub HTZ typu sekwencyjnego. Po wynikach badania WHI octan medroksyprogesteronu powinien być stosowany jedynie w wybranych przypadkach, natomiast w świetle dostępnych badań eksperymentalnych oraz pośrednich dowodów klinicznych korzystniejszy profil bezpieczeństwa wydają się posiadać progesteron mikronizowany, dydrogesteron, octan nomegestrolu, octan noretisteronu oraz lewonorgestrel. Ponadto HTZ należy rozpocząć krótko po menopauzie, a stosowanie jej po 60 roku życia powinno się ograniczyć do wyjątkowych sytuacji. Należy rozważyć pozajelitowe i lokalne (dopochwowe ) drogi podania hormonów. Inne drogi stosowania HRT mogą okazać się korzystne dla kobiet, nie określono jednak korzyści i ryzyka związanych z długotrwałą terapią. HRT stosowana doustnie powoduje wzrost metabolizmu wątrobowego, a więc wzrost produkcji czynników krzepnięcia krwi, co oznacza wzrost ryzyka powikłań zatorowo-zakrzepowych. Ciekawym rozwiązaniem wydaje się być przezskórne podawanie estrogenów, które omija w ten sposób efekt pierwszego przejścia przez wątrobę i może dawać alternatywę dla stosowania HRT w przyszłości. Bardzo ciekawym rozwiązaniem jest również nowo wprowadzona metoda donosowo podawanego estrogenu. Pulsacyjna terapia estrogenowa o nowym profilu farmakokinetycznym daje szybkie wchłanianie estrogenu i szybkie osiągnięcie stężenia terapeutycznego. Ten sposób podawania również oznacza brak efektu pierwszego przejścia w wątrobie, jak też dając większą biodostępność pozwala na zmniejszenie stosowanej dawki.

W każdym przypadku należy ustalić indywidualny profil ryzyka, który pozwoli kobiecie na podjęcie decyzji o stosowaniu HTZ. Konieczne jest uświadomienie kobiecie istniejącego ryzyka. Należy pamiętać również o daleko idącej indywidualizacji drogi podania i rodzaju stosowanej HTZ, jak też o częstych wizytach kontrolnych i starannym monitorowaniu leczenia hormonalnego.

W praktycznych zalececeniach dotyczących hormonalnego leczenia zastępczego w okresie około- i pomenopauzalnym opracowanych w lutym 2004 roku i opublikowanych w Climacteric również podkreśla się, że HTZ nie powinna być stosowana we wtórnej profilaktyce chorób układu krążenia, czyli redukcji ryzyka występowania epizodów sercowo-naczyniowych u kobiet z klinicznie jawną czy bezobjawową miażdżycą. Znaczenie HTZ niskodawkowej pozostaje w tym świetle niewyjaśnione. Natomiast zwraca się uwagę, że rozwój miażdżycy u kobiet w okresie pomenopauzalnym i wynikające stąd zagrożenie chorobą wieńcową zależy od czasu trwania niedoboru estrogenów. Estrogeny mogą bowiem wykazywać korzystny wpływ na stan tętnic, jeśli HTZ zostanie wdrożone wkrótce po wystąpieniu menopauzy. Estrogeny opóźniają rozwój blaszek miażdżycowych w doświadczeniach na naczelnych poddanych kastracji. Badania kliniczne wykazały korzystne działania estrogenów na krążeniowe czynniki ryzyka, a także funkcję naczyń wolnych od zmian miażdżycowych. W stanowisku The North American Menopause Society z października 2004 roku również wskazuje się na niewyjaśnioną rolę HTZ w pierwotnej profilaktyce choroby wieńcowej u kobiet w okresie pre- oraz wczesnym okołomenopauzalnym, jeżeli jest stosowana wcześnie i kontynuowana przez lata. Badanie WHI wykazało wzrost ryzyka tej choroby u kobiet rozpoczynających terapię w około 20 lat po menopauzie. Wykazano w niektórych badaniach, że nie obserwuje się takiego ryzyka u zdrowych kobiet stosujących HTZ. Nie obserwowano również wzrostu incydentów wieńcowych w pierwszym roku stosowania HTZ w postaci terapii bez dodatku progestagenów u kobiet po histerektomii.

 Piśmiennictwo jak w poprzednich częściach oraz:

  1.  Beral V. i wsp.: Evidence from randomised controlled trials on the long-term effects of HRT, Lancet 2002; 360: 942-4.
  2. Clarke S.C. i wsp.: A study of HRT in postmenopausal women with ischaemic heart disease: The Papworth HRT Atherosclerosis Study, Br.. J. Obstet. Gynecol., 2002, 109: 1056-62.
  3. Dębski R., Hormonalne leczenie zastępcze w świetle wyników badań miliona kobiet po menopauzie, Antyaging, 2003, 5(5):7-10.
  4. ESPRIT team, Oestrogen therapy for prevention of reinfarction in postmenopausal women: A randomised placebo controlled trial, Lancet, 2002; 360: 2001-2008.
  5. Genazzani A.: Critical comments, HERS and WHI : unsuitable selection of study population, Maturitas, 2003; 44 ( 1): 11-12.
  6. Humphrey L. i wsp.: Postmenopausal HRT end the primary prevention of cardiovascular disease, Ann .Intern. Med., 2002; 137: 273-84.
  7. Martin K.A., Menopauza: Is there still a role for estrogen after WHI?, Abstracts, Endo 2003, Philadelphia, 19-22, June 2003.
  8. Speroff L., Critical comments. A clinician’s medical judgement, Maturitas, 2003; 44 (1): 14-16.
  9. Utian W., Ettinger B., Gallagher Ch., Herrington D., The North American Menopause Society, Amended report from the NAMS Advisory Panel on Potmenopausal Hormone Therapy, Menopause, 2003; 10: 6-12.
(5)
Reklama
Komentarze