Zaloguj
Reklama

Współczesna diagnostyka osteoporozy.

Autor/autorzy opracowania:

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Współczesna diagnostyka osteoporozy.
Fot. Pantherstock
(0)

W artykule przedstawiono w sposób przystepny i przejrzysty klasyfikację i problematyke diagnostyki osteoporozy. 

Badanie densytometryczne stanowi podstawę diagnostyki osteoporozy. Masa kostna, którą określa się podczas badania densytometrycznego, dobrze koreluje z ryzykiem złamania osteoporotycznego. BMD stanowi wiarygodny wskaźnik ryzyka złamań, ponieważ wytrzymałość kości zależy w dużym procencie od jej masy. Należy jednak pamiętać, że densytometryczna klasyfikacja osteoporozy stanowi rodzaj progu diagnostycznego w badaniach epidemiologicznych i nie była przygotowywana jako kryterium przy podejmowaniu decyzji o wdrożeniu leczenia. Metoda ta dostarcza  informacji o zawartości minerałów w kości, a nic nie mówi o mikrostrukturze beleczek kostnych ani o jakości tkanki kostnej.

Densytometryczne metody stosowane do oceny gęstości kości opierają się na zjawisku pochłaniania wiązki promieniowania jonizującego przechodzącej przez ośrodek (kość), Wartości bezwzględne określające powierzchniową gęstość kości BMD w g/cm2

Densytometria dwuwiązkowa (DEXA) w porównaniu z innymi metodami pomiaru masy kostnej cechuje się wysoką precyzją, krótszym czasem skanowania, mniejszą dawką ekspozycji pacjenta na promieniowanie rentgenowskie oraz mniejszym kosztem. Do najczęściej wykonywanych pomiarów w celach diagnostycznych należą: cały kościec (total body), kręgosłup lędźwiowy (AP-spine), szyjka kości udowej (femur), przedramię (forearm).

Wciąż nie ma zgodności, które miejsca powinny być poddane badaniom przesiewowym w osteoporozie. Osteoporoza ujawnia się najwcześniej w miejscach, gdzie przeważa struktura kości beleczkowej, tj. w dystalnym odcinku kości promieniowej, później w kręgach, a najpóźniej w nasadzie bliższej kości udowej. Zatem w okresie okołomenopauzalnym do badań przesiewowych powinno wystarczyć badanie nadgarstka, ale nie ma tutaj reguły. Obecnie jako standard przyjmuje się, że badanie powinno obejmować odcinek lędźwiowy kręgosłupa i nasadę bliższą kości udowej. Po 65 rż. zaleca się badanie całej szyjki kości udowej (tj. pomiar obejmujący szyjkę, trójkąt Warda, krętarz i trzon), co spowodowane jest głównie zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi (hipermineralizacja), do których dochodzi w kręgosłupie u osób w starszym wieku, a które zawyżają wyniki  w tym miejscu pomiarowym. Pomiar BMD kręgosłupa jest jednak praktyczny  we wczesnym okresie pomenopauzalnym ze względu na szybszą utratę masy kostnej w kręgach niż nasadzie bliższej kości udowej. Badania te wykonuje się zgodnie z populacyjnymi normami referencyjnymi, wyznaczającymi densytometryczny próg osteoporozy. Międzynarodowym standardem masy kostnej szyjki kości udowej jest T-score - 2.5 BMD 0,58 g/cm2. Zakresy diagnostyczne BMD ustalono na podstawie badania BMD szyjki kości udowej metodą DEXA, a NAMS (North American Menopausal Society) i NOF (National Osteoporosis Foundation) oparły swoje rekomendacje tylko na wskaźnikach T dla bliższego odcinka kości udowej, stwierdzając także, że do ustalenia rozpoznania może być wykorzystany pomiar kręgosłupa w projekcji przednio-tylnej.

 Chociaż nie wszyscy specjaliści są co do tego zgodni, NAMS zaleca wykonanie densytometrii u wszystkich kobiet obciążonych medycznymi czynnikami ryzyka utraty masy kostnej, a także  u wszystkich kobiet po 65 rż. Badanie uważa się także za konieczne  u kobiet po menopauzie przed 65  rż., u których zostanie stwierdzony co najmniej jeden z poniższych czynników ryzyka złamań: złamanie pozakręgowe po menopauzie, niska masa ciała (<58kg), złamanie kręgów lub nasady bliższej kości udowej u krewnych pierwszego stopnia. U kobiet w starszym wieku ze złamaniem  osteoporotycznym kręgu leczenie osteoporozy można rozpocząć bez densytometrii, chociaż wyjściowe wyniki mogą być pomocne w ocenie skuteczności leczenia. Złamania pozakręgowe  przy prawidłowej BMD nie stanowią wskazania do leczenia. Badanie densytometryczne we wczesnym okresie  pomenopauzalnym ułatwia kobiecie  podjęcie decyzji o rozważanej profilaktyce, jego wykonanie nie jest jednak konieczne  u zdrowych kobiet przed menopauzą z powodu małej częstości osteoporozy w tej populacji. Badanie jest wskazane tylko wtedy, gdy  dojdzie do złamania po niewielkim urazie lub stwierdzi się przyczyny wtórnej osteoporozy. Powtarzanie badania DEXA u nie leczonych kobiet po menopauzie nie jest zazwyczaj użyteczne wcześniej niż po upływie 3-5lat. Kobieta po menopauzie traci zwykle około 0,5 odchylenia standardowego wskaźnika T i Z w ciągu każdych 5 lat życia. Interpretacja i kliniczne wykorzystanie wyników DEXA możliwe są jednak dopiero po analizie wszystkich dostępnych danych, szczególnie wieku i historii złamań u danej kobiety, wskaźnik T wynoszący –2,5 u 75-letniej kobiety oznacza 8-10-krotnie większe ryzyko złamania nasady bliższej kości udowej w ciągu następnych 10 lat niż ten sam wskaźnik u kobiety 45-letniej. W przypadku kobiet po menopauzie leczonych z powodu osteoporozy, powtarzanie badania DEXA nie dostarcza klinicznie ważnych informacji wcześniej niż po 2 latach. Ponadto niezwiększanie się w pierwszym roku BMD nie dowodzi braku skuteczności leczenia, jednak wyraźne zmniejszenie BMD trzonów kręgów  przekraczające 4-5% powinno sugerować  konieczność oceny  stosowania się do zaleceń lekarza oraz przestrzegania zasad dawkowania leków, jak też poszukiwania wtórnych przyczyn utraty masy kostnej.

 Pomiar gęstości mineralnej kości powinien zostać dokonany:

  1. u kobiet z deficytem estrogenów (np. przedwczesna menopauza, brak miesiączki, jadłowstręt psychiczny, w okresie około- i pomenopauzalnym),
  2. w przypadku gdy zdjęcie rentgenowskie wykazuje cechy osteopenii lub deformacji kręgów,
  3. w czasie terapii steroidami w większych dawkach np.powyżej 10 mg/24 h Encortonu,
  4. u chorujących na reumatoidalne zapalenie stawów, niedoczynność przytarczyc,
  5. w celu monitorowania skuteczności terapii już rozpoznanej osteoporozy.

 W sposób obiektywny można ocenić ryzyko złamań na podstawie wyników uzyskanych w badaniu densytometrycznym, przedstawianych w postaci odchylenia standardowego (SD) jako wskaźniki punktowe Z-score i T-score.

Z-score przedstawia wyniki badań jako iloraz różnicy wartości zmierzonej BMD i wartości średniej odpowiedniej do wieku podzielonej przez odchylenie standardowe w populacji.

T-score jest ilorazem różnicy wartości zmierzonej BMD i wartości średniej BMD dla młodych dorosłych, podzielonej przez odchylenie standardowe dla młodych dorosłych.

Wskaźnik T-score wynoszący 0 oznacza średnią wartość szczytowej masy kostnej osoby dorosłej, a zmiana wartości T-score o 1 odchylenie standardowe odpowiada zmianie BMD o ok. 12%.

Analizując uzyskane wyniki, poza wartością gęstości masy kostnej należy w ocenie końcowej uwzględnić wiek osoby badanej, wzrost i masę ciała.

Inną techniką badania jakości kośćca obwodowego jest metoda ilościowej ultrasonografii (quantitative ultrasound, QUS), wykorzystująca częstotliwość fal ultradźwiękowych rzędu 200-600 kHz. Jest to metoda stosunkowo tania, nieinwazyjna i nie operująca promieniowaniem rentgenowskim. Pomiarów tą metodą można dokonywać na kościach okrytych niewielką warstwą tkanek miękkich takich jak: kość piętowa, kość piszczelowa, rzepka, kości palców dłoni. Metoda ta jednak nie powinna być stosowana do monitorowania leczenia pacjentów ze względu na zbyt małą dokładność. Może być jednak traktowana jako metoda przesiewowa.

Pomocniczą rolę w diagnostyce osteoporozy stanowią badania analityczne. Oznaczane markery obrotu kostnego odzwierciedlają zarówno proces kościotworzenia, jak i resorpcji kości.

Dostępnymi oznaczeniami biochemicznymi w ocenie homeostazy wapnia są pomiary: stężenia wapnia całkowitego i zjonizowanego w surowicy krwi, stężenia fosforu, nerkowego wydalania wapnia, stężenia parathormonu, stężenia witaminy D, absorpcji wapnia (radioaktywnego).

Do wskaźników kościotworzenia zalicza się: izoenzym kostny fosfatazy alkalicznej, propeptydy prokolagenu typu I oraz osteokalcynę.

Do wskaźników resorpcji tkanki kostnej zalicza się: wapń, hydroksyprolinę, winianooporną fosfatazę kwaśną, pirydynolinę, deoksypirydynolinę oraz N-telopeptyd kolagenu typu I.

Markery kostne dostarczają informacji o toczących się procesach remineralizacji kości, ale nie informują o gęstości kości, zatem nie zastąpią badania densytometrycznego. Wskaźniki przemiany tkanki kostnej służą także do oceny skuteczności leczenia antyresorpcyjnego. Markery biochemiczne mogą być także użyteczne w dobieraniu i ocenie leczenia. U pacjentów z dużym obrotem kostnym wykazano poprawę po leczeniu środkami zmniejszającymi resorpcję kości, takimi jak estrogeny, kalcytonina czy bisfosfoniany. Z kolei pacjenci z małym obrotem kostnym mogą uzyskać poprawę po lekach stymulujących kościotworzenie, tj. PTH czy witaminie D.

 Klasyfikacja

Na podstawie wartości T-score i Z-score Światowa Organizacja Zdrowiu w 1994 r. ustaliła następującą klasyfikację stanu masy kostnej:

  1. Prawidłowa masa kostna — wskaźnik powierzchniowej gęstości kości (BMD) mieści się w przedziale 1 odchylenia standardowego (SD) od średniej wartości referencyjnej dla młodych osób tej samej płci (wskaźnik T-score od +1 do-1 SD).
  2. Osteopenia (mała masa kostna) - BMC lub BMD  mieści się w przedziale (1,0 do 2,5) odchylenia standardowego (SD) poniżej średniej wartości referencyjnej dla młodych osób tej samej płci (wskaźnik T-score od -1,0 do -2,5 SD).
  3. Osteoporoza - BMD lub BMC jest mniejsze lub równe 2,5 odchylenia standardowego dla młodych osób tej samej płci (wskaźnik T-score -2,5 SD).
  4. Osteoporoza ciężka - BMD lub BMC wynosi 2,5 SD oraz stwierdza się obecność co najmniej jednego złamania osteoporotycznego (wskaźnik T-score -2,5 SD plus złamanie osteoporotyczne).

 Inna stosowana klasyfikacja osteoporozy opiera się na kryterium etiologicznym.

  1.  Osteoporoza pierwotna (80%):
  • postać idiopatyczna - rozpoznawana u dzieci i dorosłych, u których nie stwierdza się żadnych zaburzeń hormonalnych,
  • Osteoporoza inwolucyjna:
  • I typu (pomenopauzalna), rozpoznawana u kobiet pomiędzy 50 a 70 rż., charakteryzuje się częstym występowaniem kompresyjnych złamań trzonów kręgów i złamań dystalnego odcinka kości promieniowej, czego powodem jest przewaga utraty warstwy beleczkowej nad warstwą korową kości (ryc. 4.3).
  • II typu (starcza), rozpoznawana u osób po 70 rż., charakteryzuje się złamaniami szyjki kości udowej, trzonów kręgów, bliższego odcinka kości ramieniowej i piszczelowej oraz miednicy, ponieważ zmiany obejmują w tym przypadku w równym stopniu warstwę beleczkową, jak i korową kości (ryc. 4.4).

 

         2. Osteoporoza wtórna (20%):
  • wywołana  zaburzeniami   hormonalnymi,  takimi jak  nadczynność przytarczyc i tarczycy, nadmierne wydzielanie glikokortykosteroidów, niedoczynność gonad, cukrzyca, hiperprolaktynemia,
  • polekowa wywołana przez glikokortykosteroidy, barbiturany lub heparynę,
  • wywołana innymi przyczynami, takimi jak choroby nerek i wątroby, zespoły złego wchłaniania, reumatoidalne zapalenie stawów, nowotwory, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, unieruchomienie, długotrwały stan nieważkości.

 Piśmiennictwo:

  1.  Jergas M., Genant H.K.: Current methods and recent advances in the diagnosis of osteoporosis. Arthritis Rheum, 1993,36,1649-1662.
  2. Meunier P. J.: Medycyna oparta na faktach. Osteoporoza: porównanie danych o zmniejszeniu ryzyka wystąpienia złamania na podstawie randomizowanych badań klinicznych dotyczących osteoporozy. Int J Clin Pract, 1999, 53, 122-129
  3. Badurski J.E.: Zasady diagnostyki osteoporozy i ryzyka złamań oraz leczenia farmakologicznego. Postępy Ardrologii, 2001, I, 154- 176.
  4. Badurski J.E.: Osteoporoza - aktualny stan wiedzy. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2000
  5. Position Statement of The North American Menopause Society, Management of postmenopausal osteoporosis. Menopause,2002,9, 84-101
  6. Kanis J.A., Johnell O., Oden A., Dawson A., De Lesat C., Jonsson B.: Ten-year probalities of osteoporotic  fractures according to BMD and diagnostic threshholds, Osteoporosis Int, 2001, 12, 989-995
  7. Meunier P. J.: Medycyna oparta na faktach. Osteoporoza: porównanie danych o zmniejszeniu ryzyka wystąpienia złamania na podstawie randomizowanych badań klinicznych dotyczących osteoporozy. Int J Clin Pract, 1999, 53, 122-129
  8. Delmas P. D. et al.: Monitoring individual response  to  hormon  replacement  therapy  with  bone   markers.   Bone, 2000, 26, 553-560.
  9. Cosman F. et al.: Bone density change and biochemical indices of skeletal turnover. Calif Tissue Int, 1996, 58, 236-243 
(0)
Reklama
Komentarze