Zaloguj
Reklama

Wybrane zagadnienia gospodarki lipidowej w ciąży powikłanej cukrzycą i nadciśnieniem.

Autor/autorzy opracowania:

Recenzenci:

  • Prof. dr hab. n. med. Anita Olejek (Konsultant Wojewódzki z Zakresu Położnictwa i Ginekologii - woj. śląskie).

Źródło tekstu:

  • Forum Ginekologiczne

Adres www źródła:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Wybrane zagadnienia gospodarki lipidowej w ciąży powikłanej cukrzycą i nadciśnieniem.
Fot. ojoimages
(4)

Przedstawiono wybrane zagadnienia dotyczące gospodarki lipidowej u kobiet ciężarnych z cukrzyca i nadciśnieniem. Autor ma nadzieję, iż tekst przyczyni się do rozowuju dyskusji na ten interesujący temat.

Poważny problem stanowi koincydencja cukrzycy i ciąży, zarówno w sytuacji, gdy chora na cukrzycę zachodzi w ciążę, jak i gdy sama ciąża działa diabetogennie u kobiety uprzednio zdrowej lub wykazującej tylko upośledzoną tolerancję węglowodanów. Szkodliwy wpływ zaznacza się bowiem w obie strony. Ciąża pogarsza przebieg choroby podstawowej u matki (zwłaszcza dotyczy to progresji zmian naczyniowych na dnie oka i zwiększonego ryzyka uszkodzenia nerek), a cukrzyca stanowi istotne zagrożenie dla przebiegu ciąży oraz dla rozwijającego się płodu a nawet noworodka. Cukrzyca stanowi jeden z najpoważniejszych stanów patologii ciąży i jedno z najtrudniejszych zagadnień współczesnej perinatologii. Przyczyn obniżonej tolerancji węglowodanów w przebiegu ciąży i wystąpienia cukrzycy ciężarnych (GDM – gestational diabetes mellitus) upatruje się między innymi w diabetogennym działaniu różnych hormonów i enzymów, przede wszystkim laktogenu łożyskowego, estrogenów i gestagenów łożyskowych, kortyzolu, którego wydzielanie zwiększa się pod wpływem łożyskowego ACTH, glukagonu, katecholoamin, tyroksyny, prolaktyny i łożyskowych insulinaz.

Tłumaczy to wzrost zapotrzebowania na insulinę w ciąży proporcjonalny do wzrostu łożyska i najznaczniejszy w III trymestrze, jak również gwałtowny (przeciętnie o 50%) spadek tego zapotrzebowania po porodzie. Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę w ciąży pogłębia dodatkowo skrócony okres półtrwania insuliny endogennej u kobiet ciężarnych z jednoczesnym narastaniem tzw. postreceptorowej oporności tkanek na działanie tego hormonu. Działanie insuliny polega na ułatwianiu penetracji glukozy do komórek; w wątrobie hormon ten hamuje glukoneogenezę a pobudza syntezę glikogenu. Do ważnych jej funkcji należą również hamowanie lipolizy i intensyfikacja syntezy białek i triglicerydów. Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę, przy jednoczesnej zmniejszonej jej „podaży”, co ma miejsce w przebiegu ciąży, daje w efekcie przede wszystkim hyperglikemię, spadek syntezy białek i tłuszczów, a w tkance tłuszczowej lipolizę, której produkty hamują utlenianie glukozy w mięśniach. Jak wyżej wspomniano, za tę zmniejszoną „podaż” insuliny w ciąży odpowiedzialnych jest wiele czynników. Działanie laktogenu łożyskowego (HPL), bardzo zbliżone do działania hormonu wzrostu, polega na silnym efekcie lipolitycznym – dostarczenie tkankom matki dużej ilości substratu energetycznego w postaci wolnych kwasów tłuszczowych, hamuje zużycie glukozy. Poziom tego hormonu podczas ciąży systematycznie wzrasta osiągając pod koniec III trymestru stężenie ok. 10 mg/ml.

fot. Pantherstock

Estrogeny i progesteron, których stężenia w ciąży są wielokrotnie wyższe niż u nieciężarnych, również nasilają lipolizę, powodując wtórną hyperplazję i hypertrofię komórek b wysp trzustkowych.  Działanie diabetogenne w ciąży ma także prolaktyna, której stężenie, zwłaszcza w ostatniej fazie, wybitnie (około 10 razy) wzrasta jako wynik przygotowywania się do laktacji. Jej działanie jest analogiczne i wyraża się w nasilonej lipolizie z następowym wzrostem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych i glicerolu we krwi oraz hamowania metabolizmu glukozy na poziomie komórki. Wszystkie hormony nasilające lipolizę, poprzez zwiększenie utleniania kwasów tłuszczowych i związków ketonowych z następową nietolerancją glukozy, prowadzą do rozwoju insulinooporności tkanek typu pozareceptorowego.

Przebieg ciąży dość często wikła nadciśnienie. Zaburzenia profilu lipidowego w ciąży powikłanej różnymi typami nadciśnienia o różnym stopniu ciężkości śledzili w poszczególnych trymestrach ciąży między innymi Gratacos i wsp., stwierdzając, że stężenia cholesterolu były podobne we wszystkich analizowanych kategoriach nadciśnienia, natomiast stężenia triglicerydów były znacząco wyższe u ciężarnych z wszystkimi typami stanu przedrzucawkowego oraz u ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym nałożonym na istniejące nadciśnienie przewlekłe. Kobiety cierpiące na łagodną postać stanu przedrzucawkowego i przewlekłe nadciśnienie bez towarzyszącego białkomoczu nie wykazywały natomiast statystycznie znamiennych różnic w stężeniach triglicerydów w I, II i III trymestrze w stosunku do zdrowych ciężarnych. W badaniach Van den Elzen i wsp., przeprowadzonych wśród kobiet ciężarnych powyżej 36 roku życia, z ryzykiem rozwoju stanu przedrzucawkowego stężenie cholesterolu całkowitego w I trymestrze dodatnio korelowało z ciśnieniem rozkurczowym krwi w III trymestrze ciąży. Ci sami autorzy stwierdzili, że wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL pomiędzy I a II trymestrem związany był ze wzrostem zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia tętniczego.

Problematyką metabolizmu lipidowego w ciąży powikłanej nadciśnieniem zajmowali się również Kokia i wsp. Stwierdzili znamiennie podwyższone stężenie triglicerydów u wszystkich ciężarnych z nadciśnieniem, niezależnie od etiologii, które ponadto dodatnio korelowało ze stopniem ciężkości nadciśnienia. Badacze ci uważają, iż zaburzony profil lipidowy stwierdzany u pacjentek z nadciśnieniem może być związany z odkładaniem się patologicznych lipidów w predysponowanych naczyniach, m.in. tętnicach spiralnych macicy a hypertriglicerydemia może mieć swój udział w zjawisku nadkrzepliwości, jakie towarzyszy PIH. Niegowska i Bednarska-Makaruk stwierdziły znamiennie wyższe stężenia VLDL w I oraz LDL w III trymestrze ciąży nie tylko u kobiet z pierwotnym nadciśnieniem przedciążowym, ale również u kobiet z ciśnieniem prawidłowym w ciąży, u których nadciśnienie występowało w rodzinie. W pracy Murai’a i wsp. znamiennie wyższym wartościom indeksu masy ciała oraz stężeń triglicerydów i wolnych  kwasów tłuszczowych u kobiet ciężarnych, u których rozwinął się stan przedrzucawkowy, towarzyszyło podwyższone stężenie ludzkiego laktogenu łożyskowego (HPL), który  wykazuje aktywność lipolityczną. Dane te pozostają w zgodzie z hipotetycznym modelem preeklampsji, w którym osłabiona perfuzja powoduje proliferację trofoblastu i zwiększony wyrzut HPL do krążenia matki, co, razem z otyłością matki, dostarcza odpowiednio bodźca i substratu dla nasilonej lipolizy. Wyrzut wolnych kwasów tłuszczowych do krążenia a następnie ich wniknięcie do komórek endotelium przyczynia się do akumulacji lipidów w tych komórkach i zmiany metabolizmu prostaglandyn.

Z kolei Kaaja i wsp. wykazali u kobiet ze stanem przedrzucawkowym znacząco niższe stężenia cholesterolu HDL2 a wyższe triglicerydów, insuliny i kwasu moczowego w stosunku do grupy kontrolnej zdrowych ciężarnych. Autorzy skonkludowali, że przedstawiona charakterystyka metaboliczna (hypertriglicerydemia, hyperinsulinemia, hyperurykemia i niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL2) w nadciśnieniu indukowanym ciążą przypominają główne cechy zespołu oporności na insulinę. Podobne stanowisko zajęli Lorentzen i wsp., którzy wykazali istnienie upośledzonej tolerancji glukozy przy znamiennie niższym poziomie glikemii na czczo a wyższym stężeniu triglicerydów i wolnych kwasów tłuszczowych u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym w porównaniu do zdrowych ciężarnych. W pewnej opozycji do cytowanych prac pozostaje doniesienie Franza i Wendlera, których badania nie ujawniły istotnych różnic w stężeniach podstawowych lipidów i lipoprotein pomiędzy kobietami ze stanem przedrzucawkowym a kobietami w ciąży niepowikłanej.

W ciąży powikłanej nadciśnieniem tętniczym obserwuje się wzrost stężeń produktów peroksydacji lipidów w osoczu krwi ciężarnych, normalizacja zaś wolnorodnikowych przemian lipidów rozpoczyna się już w pierwszych dniach połogu.

piśmiennictwo u autora dostępne na życzenie czytelnika

(4)
Reklama
Komentarze