Zaloguj
Reklama

Zakażenia dróg moczowych u ciężarnych.

Autor/autorzy opracowania:

Recenzenci:

  • Dr n. med. Piotr Bodzek

Źródło tekstu:

  • piśmiennictwo w tekście.

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Zakażenia dróg moczowych u ciężarnych.
Fot. Pantherstock
(5)

We wstępie przedstawiono zmiany w zakresie układu moczowego ciężarnych określane łącznie jako „overdistention syndrome”, które usposabiają do zakażeń układu moczowego. Następnie omówiono postacie zakażeń tego układu z uwzględnieniem ich diagnostyki i leczenia.

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są jednymi z najpowszechniej występujących u ludzi zakażeniami bakteryjnymi wymagającymi stosowania chemioterapeutyków. Stanowią około 10-20% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych i około 40-50% zakażeń szpitalnych.

Bakteriuria występuje przynajmniej raz w życiu u około 10% populacji żeńskiej, a skąpo objawowe zakażenia 2-krotnie częściej. U kobiet w okresie aktywności seksualnej ZUM występują znacznie częściej.

Ciąża również, ze względu na związane z nią zmiany anatomiczne i czynnościowe w drogach moczowych, szczególnie predysponuje do zakażeń układu moczowego.

Istnieje cały szereg zmian w zakresie układu moczowego ciężarnych określanych łącznie jako „overdistention syndrome”. Wynikają one głównie z ucisku powiększającej się macicy i żyły jajnikowej na różne piętra układu moczowego. Nerki ulegają powiększeniu, obserwuje się poszerzenie kielichów, miedniczek i moczowodów – zwłaszcza po stronie prawej.

Ponadto w wyniku zwiększenia się stężenia progesteronu, mającego działanie rozkurczające na mięśnie gładkie, dochodzi do osłabienia napięcia i perystaltyki moczowodów. Często dochodzi też do zalegania porcji moczu po mikcji. ”Fizjologiczne wodonercze ciężarnych” występuje u ok. 90% pacjentek i częstsze jest w przypadku wielowodzia oraz ciąży mnogiej. Znacznych rozmiarów wodonercze z objawami rozwijającej się pozanerkowej niewydolności nerek oraz retencją mocznika i kreatyniny stanowić może wskazanie do doraźnej interwencji urologicznej (sondowanie moczowodów, założenie stentów moczowodowych, nefrostomia). Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR), nerkowy przepływ osocza (RPF) oraz średnie stężenie kreatyniny w surowicy krwi w porównaniu z wartościami sprzed ciąży ulegają zmianie. Ma to ogromne znaczenie praktyczne przy interpretowaniu wyników biochemicznych. Niewielki, w odniesieniu do wartości dla kobiet nie będących w ciąży, wzrost stężenia kreatyniny może już sygnalizować zmniejszoną rezerwę czynnościową nerek. Zwiększony ładunek filtracyjny może powodować glikozurię, aminoacydurię oraz zwiększenie wydalania z moczem witamin rozpuszczalnych w wodzie, usposabiając do występowania infekcji dróg moczowych. Wydalanie dobowe białka w fizjologicznej ciąży może być podwyższone. Klirens kwasu moczowego wzrasta, a jego stężenie w surowicy maleje o ok. 25%. W ciąży ma miejsce zjawisko fizjologicznej hiperwolemii. W przebiegu prawidłowej ciąży stwierdza się wzrost aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron oraz enzymu konwertującego angiotensynę. Wartości te ulegają normalizacji w ciągu 3 miesięcy po porodzie.

KLASYFIKACJA I LECZENIE ZUM:

Wyróżniamy następujące postacie zakażenie układu moczowego: bakteriomocz bezobjawowy, zapalenie cewki moczowej, zapalenie pęcherza moczowego, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek oraz nawrotowe odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Bakteriomocz bezobjawowy:

Rozpoznaje się na podstawie stwierdzenia w 1ml moczu pacjentki >100 000 jednostek tworzących kolonie pojedynczego uropatogenu, w dwóch kolejnych posiewach pierwszej porcji pobranego jałowo moczu. Występuje u 2-10% wszystkich ciężarnych kobiet, a jego częstość jest odwrotnie proporcjonalna do socjalno-ekonomicznego statusu pacjentek. Często przechodzi w postać przewlekłą, rzadko ulega samoistnemu wyleczeniu, a u 30% przechodzi w odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wynika z tego ogólnie przyjęty wniosek, że bakteriomocz bezobjawowy stwierdzany w ciąży wymaga leczenia. Właściwe leczenie przeciwbakteryjne redukuje częstość przejścia bezobjawowego bakteriomoczu w odmiedniczkowe zapalenie nerek do 3%. Z tego względu u każdej kobiety w cięży należy podczas pierwszej wizyty lekarskiej (w I trymestrze) wykonać badanie bakteriologiczne moczu, a przy ujemnych wynikach powtórzyć w II i III trymestrze ciąży oraz po porodzie.

W 80% przypadków, zakażenie jest wywołane przez Escherichia coli, w 10-15% czynnikiem chorobotwórczym jest Klebsiella pneumoniae, natomiast streptokoki grupy B, enterokoki i gronkowce są odpowiedzialne za mniej niż 5% kolonizacji.

Jeżeli to możliwe, chemioterapeutyk należy wybrać na podstawie badania bakteriologicznego moczu i antybiogramu. Do polecanych leków przeciwbakteryjnych pierwszego rzutu należą: amosycylina, cefaleksyna i nitrofurantoina. Tetracykliny są przeciwskazane, podobnie- ko-trymoksazol (Biseptol), działający jako antagonista kwasu foliowego. Sulfonamidy, o ile są stosowane, powinny być odstawione na ok. 3 tyg. przed porodem. Kwas nalidyksowy (Nevigramon) może być stosowany po 16 tyg. ciąży. 

Najczęściej zalecane jest leczenie 3-dniowe, gdyż nie ma potwierdzenia, że terapia jedną dawką antybiotyku jest równie skuteczna jak w leczeniu kobiet nieciężarnych.

Nitrofurantoina - 100mg - co 6 godz.

Cafaleksyna - 250mg - co 6 godz.

Ampicylina - 500mg - co 6 godz.

Posiew kontrolny moczu należy wykonać po 7 dniach od zakończenia leczenia, a następnie kontrolować co 4 tygodnie. W razie nawrotu (tym samym patogenem w ciągu 6 tyg. od pierwszej diagnozy) lub reinfekcji (nowym patogenem) należy przeprowadzić drugi cykl leczenia antybiotykami. Gdy dojdzie do trzeciego epizodu bakteriomoczu, leczenie kontynuuje się już bez przerwy aż do końca ciąży oraz przez 2 tyg. po porodzie (100mg nitrofurantoiny na noc).

Wszystkie ciężarne kobiety z infekcją dróg moczowych trzeba zachęcać do częstego oddawania moczu (przynajmniej co 3 godziny).

Światowa Organizacja Zdrowia uznała leczenie bezobjawowej bakteriurii za jedną z najbardziej efektywnych procedur zmierzających do ograniczenia porodów przedwczesnych i zapobiegania niskiej masie urodzeniowej noworodków.

Należy pamiętać, że nawracający lub oporny na leki bakteriomocz często przemawia za nieprawidłowościami w układzie moczowym i stanowi wskazanie do poszerzonej diagnostyki.

Zapalenie cewki moczowej:

Jest najczęściej następstwem autoinfekcji, wynikającym z bliskiego sąsiedztwa cewki moczowej oraz wejścia do pochwy i odbytu. Wiodącym objawem jest wyciek śluzowy, szklisty, białawy lub ropny. Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości należą pieczenie i świąd w czasie mikcji.

Rzeżączkowe zakażenie cewki moczowej

Wywołane jest przez Neisseria Gonorrhoea. W niepowikłanym przebiegu można je leczyć za pomocą pojedynczej dawki amoksycyliny (3,0) w połączeniu z probenecidem (1,0) podanym 30 min przed zasadniczym lekiem lub za pomocą skojarzenia amoksycyliny z kwasem klawulanowym.

Należy również pamiętać, że 30-60% chorych z zapaleniem cewki moczowej ma jednocześnie zakażenie spowodowane przez Chlamydia trachomatis, co wymaga dodania antybiotyku makrolidowego (np. Erytromycyna 500mg 4xdz.).

Nierzeżączkowe zakażenie cewki moczowej

Czynnikiem etiologicznym jest najczęściej Chlamydia trachomatis, rzadziej Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex i inne drobnoustroje. Choroba przebiega najczęściej w postaci ostrych zaburzeń w oddawaniu moczu, choć może przebiegać bezobjawowo. W badaniu moczu obserwuje się ropomocz, ropomocz z krwiomoczem lub nawet izolowany krwinkomocz. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania wymazu z cewki moczowej, ale objawy kliniczne, badanie ogólne moczu i ujemny wynik posiewu moczu stanowią podstawę do podjęcia terapii ukierunkownej na Chlamydia (erytromycyna 500mg 4xdz.przez 7 dni lub  amoksycylina 500mg 3xdz.przez 7 dni).

Ostre zakażenie pęcherza moczowego:

W schorzeniu tym do najczęściej manifestowanych objawów klinicznych należą: dysuria, nagła potrzeba oddania moczu oraz zwiększona częstość mikcji, czasami krwiomocz na końcu mikcji. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić bolesność uciskową nad spojeniem łonowym. W badaniu ogólnym moczu dominuje leukocyturia (>10 komórek/mm3), obecność bakterii, czasami krwinkomocz.

Leczenie powinno być poprzedzone posiewem moczu, a w razie konieczności rozpoczęcia leczenia empirycznego należy rozważyć Augmentin, nitrofurantoinę, cefalosporynę I lub II generacji. Wskazane są nasiadówki, płukanie pochwy oraz zaniechanie współżycia przez okres kilku dni. Średni czas leczenia wynosi 3-5 dni.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (OOZN):

Najczęściej jest konsekwencją nieleczonego, bezobjawowego bakteriomoczu (2/3 przypadków), w 60-70% w II lub III trymestrze ciąży. Typowymi izolowanymi patogenami są: Escherichia coli (>80%), Klebsiella i Enterobacter sp. (>15%) oraz Proteus sp. (4%). We wszystkich przypadkach ciężarne należy hospitalizować.

Postępowanie należy rozpocząć od pobrania moczu na posiew, a w przypadku zakażenia przebiegającego z ciężkimi objawami ogólnymi, należy wykonać posiew krwi. Leczenie przeciwbakteryjne należy rozpocząć natychmiast. Należy przywrócić prawidłową objętość krwi krążącej dla uzyskania diurezy 30-50ml/godzinę. Do proponowanych antybiotyków w początkowej terapii empirycznej należą: cefuroksym 750mg 4xdz.i.v., ceftriakson 1,0-2,0 1xdz.i.v.. U chorych w ciężkim stanie ogólnym należy dodatkowo podać gentamycynę w dawce 1,5mg/kg 4xdz i.v. (lub inny aminoglikozyd). W 48 godzin po ustąpieniu objawów chorobowych i obniżeniu temperatury ciała można kontynuować leczenie doustnie przez dalsze 7-10 dni (zgodnie z antybiogramem). Po zakończeniu leczenia oraz ok. 3-5 dnia po jego rozpoczęciu pobrać należy kontrolne posiewy moczu.

W ciągu 3 dni od rozpoczęcia leczenia u 95% chorych występuje zdecydowana poprawa kliniczna – jej brak przemawia zwykle za przyczynami urologicznymi (np. zaporową uropatią) lub opornością czynników etiologicznych na podawany lek i stanowi wskazanie do szczegółowej diagnostyki. Użytecznym badaniem jest ultrasonografia układu moczowego, która pozwala zidentyfikować inne nieprawidłowości w drogach moczowych sprzyjające wystąpieniu OOZN.

U ok.20-30% kobiet z przebytym odmiedniczkowym zapaleniem nerek można się spodziewać nawrotu choroby. Leczenie nawrotu powinno trwać 4-6 tygodni. Skutecznym sposobem zapobiegania wydaje się profilaktyczne podawanie furazidyny, cefaleksyny, a także preparatów ziołowych o działaniu moczopędnym i przeciwbakteryjnym: Urosept 3x1 tbl., Fitolizyna 3xdz. Wskazane jest zwiększenie objętości przyjmowanych płynów.

Rzadkim powikłaniem OOZN jest posocznica Gram-ujemna. Stan ten wymaga zazwyczaj stosowania antybiotyków aminoglikozydowych, które powinno się stosować w wyjątkowych przypadkach ze względu na możliwość uszkodzenia nerek i słuchu u płodu.

 

Piśmiennictwo:

1. Farmakoterapia w okresie ciąży. K. Kmieciak-Kołada, J. Tomala. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 1998,

2. Wybrane zagadnienia intensywnego nadzoru położniczego. J. Kalita. Wydawnictwo Przegląd Lekarski 2001,

3. Położnictwo i ginekologia. W.W. Beck. Urban&Partner 1995,

4. Położnictwo. R. Klimek. DREAM Publ. Comp., Inc. 1999,

5. Oxford Handbook of Clinical Specialties 3/e. J. A. B. Collier, J. M. Longmore, J. H. Harley. PWN 1993.

(5)
Reklama
Komentarze