Zaloguj
Reklama

Zapalenia pochwy i sromu – rozpoznanie i różnicowanie.

Autor/autorzy opracowania:

Kategorie ICD:

Kategorie ATC:


Zapalenia pochwy i sromu – rozpoznanie i różnicowanie.
Fot. Pantherstock
(2)

Przedstawiono rozpoznawanie i różnicowanie jednej z chorób najczęściej leczonych w gabinetach ginekologicznych - zapalenia sromu i pochwy.

Vulvovaginitis należy do najczęstszych chorób leczonych w gabinetach ginekologicznych. Często przekazywane jest drogą kontaktów płciowych, stąd  celowe jest leczenie partnera, nawet mimo braku u niego objawów choroby.

W rozpoznaniu bardzo duże znaczenie ma wywiad - w związku z nawracającym charakterem, który powinien wyjaśnić występowanie zakażeń w przeszłości i sposób ich leczenia. Ponadto - sposób przestrzegania przez pacjentkę zasad higieny, ewentualne praktyki antykoncepcyjne, występowanie chorób układowych (np. cukrzycy), szczegóły dotyczące życia płciowego (stosunki analne lub z wieloma partnerami), narażenie na czynniki drażniące (narażenie zawodowe), przyjmowanie leków (częste przyjmowanie antybiotyków zwłaszcza o szerokim spektrum działania).

Niekiedy pacjentki mylnie kojarzą fizjologiczną wydzielinę wytwarzaną przez błonę śluzową kanału szyjki w środku cyklu miesięcznego lub następstwo przedmiesiączkowego złuszczania się komórek nabłonka jako nawracające objawy zapalenia pochwy.

W badaniu ginekologicznym oceniamy:

  • wydzielinę pochwową (barwę, konsystencję, lepkość, zapach,   pH).  Cenne jest jej badanie pod mikroskopem w roztworze soli i 10 % wodorotlenku potasu. Hodowla wydzieliny z kanału szyjki pomaga w rozpoznaniu rzeżączki lub chlamydiazy.
  • zewnętrzne narządy płciowe (wykrycie dużych zmian, obrzęku, zmiany barwy, owrzodzenia, kłykcin, wszawicy)
  • okolicę pachwin palpacyjnie  - (ewentualna patologia węzłów chłonnych) i wizualnie (ocena znamion)
  • wewnętrzne narządy płciowe (wady, urazy, zmiany - np. „truskawkowe plamki” w Trichomonas vaginalis.).
  • należy pobrać wymaz cytologiczny z części pochwowej szyjki macicy (wykluczenie zmian nowotworowych lub infekcji).

Należy pamiętać o oznaczeniu stężenia glukozy we krwi i moczu .

W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę :

1. Grzybicze zapalenie (candidiasis). Czynniki predysponujące do zakażenia grzybiczego to podwyższenie stężenia glukozy w wydzielinie pochwy (w ciąży i cukrzycy), zredukowanie flory bakteryjnej pochwy (po zastosowaniu antybiotyków), nadmierna wilgotność lokalna (klimat, obcisła bielizna, środowisko pracy), stosowanie antykoncepcji oraz steroidów układowych. Obraz kliniczny charakteryzuje się gęsta, białą, serowatą wydzieliną z towarzyszącym świądem. Objawy nawracają i są wyraźniejsze przed miesiączką. Srom i pochwa są zaczerwienione, obrzęknięte, często z uszkodzeniami naskórka. Rozpoznanie polega na stwierdzeniu pH bardziej zasadowego (4,5-4,8). Możliwa jest mikroskopowa ocena wydzieliny a w trudnych przypadkach barwienie metodą Grama lub hodowla. W leczeniu stosujemy środki przeciwgrzybicze o działaniu miejscowym na noc dopochwowo; na okolicę sromu maść z kortykosteroidem z dodatkiem środka przeciwgrzybiczego (np. Mycolog - jej pH wyższe niż w pochwie i nie powoduje pieczenia). W nawracających infekcjach doustnie ketokonazol 200 mg/dz z towarzyszącym leczeniem partnera oraz powtórzenie 7-dniowego kursu leczenia miejscowego.

2. Rzęsistkowe zapalenie (trichomoniasis). predysponuje podwyższenie pH pochwy, miejscowe nadżerki, nowotwory i inne postacie zakażenia. Obraz kliniczny charakteryzuje się cuchnącymi upławami, pienistymi, obfitymi, gęstymi lub wodnistymi, o zabarwieniu zielonym, żółtym, szarym lub białym. Ponadto występuje świąd, dyspareunia i dysuria. Często w badaniu ginekologicznym stwierdzamy punkcikowate, podnabłonkowe wybroczyny w pochwie i na szyjce macicy. Rozpoznanie - pH pochwy 5-6; w wydzielinie pochwowej z roztworem soli oglądanej pod mikroskopem widoczne są ruchliwe rzęsistki. Leczenie – lekiem z wyboru jest metronidazol. Konieczne jest leczenie obydwu partnerów. Na czas terapii zakaz spożywania alkoholu.

3. Bakteryjne zapalenie (nieswoiste zapalenie pochwy, waginoza bakteryjna, BV, Bacterial vaginosis). Najczęściej spowodowane jest przez Gardnerella vaginalis w połączeniu z liczymi bakteriami beztlenowymi. Obraz kliniczny – wydzielina wodnista, cuchnąca, jednolita, o małej lepkości, zawiera niewiele leukocytów i jednolicie przylega do ścian pochwy. Podrażnienie sromu i pochwy jest nieznaczne. Rozpoznanie – pH jest stałe 5-5,5. Preparat wydzieliny pochwowej w roztworze soli fizjologicznej ukazuje „czysty” obraz z małą liczbą leukocytów lub w ogóle bez nich, „ślad” komórki stanowią komórki nabłonka płaskiego, w których bakterie powodują zatarcie ostrości konturu cytoplazmy (podstawa do rozpoznania Gardnerella vaginalis). Dodanie 10% wodorotlenku potasu do mokrej próbki powoduje wydzielenie rybiego zapachu. Jest to związane z obecnością putrescyny i kadaweryny - amin aromatycznych wytwarzanymi przez bakterie beztlenowe. Leczenie - lekiem z wyboru jest metronidazol w dawce 500 mg dwa razy dziennie przez 7 dni (nie niszczy pałeczek kwasu mlekowego). Ponadto można stosować żel z metronidazolem 0,75% dwa razy dziennie przez 5 dni; dopochwowo krem z 2% klindamycyną w dawce 5 g przez 7 dni (nie zabija pałeczek kw. mlekowego); ampicylina 500 mg 4 x dz. przez 5 dni (niszczy Lactobacillus ® wzrasta pH ® nawrót infekcji). Bardzo ważne jest leczenie wszystkich partnerów.

4. Nowotwór - objawy mogą być miesiącami maskowane, uznane za skutek uszkodzenia sromu (jeśli w wywiadzie nieskuteczne leczenie to należy rozważyć pobranie wycinka)

5. Urazowe zapalenia (irygacje, dezodoranty, tampony - mogą mieć charakter nawracający)

6. Zanikowe zapalenie - brak estrogenów (po kastracji chirurgicznej lub w menopauzie)

7. Herpes genitalis simplex - głównie HSV-2. Nawracające infekcje wynikają z ukrytej infekcji HSV. Występuje powierzchowne owrzodzenie tkanek sromu i pochwy. W rozpoznaniu pomocne jest badanie cytologiczne, w którym stwierdzić można powiększonymi jądra komórkowe i chromatynę przemieszczoną poza błonę jądrową. W leczeniu można stosować acyklovir 200 mg doustnie 5 razy dziennie przez 7-10 dni.

8. Kłykciny kończyste

9. Wszawica i świerzb

10. Zaburzenia ukł. immunologicznego - np. HIV

11. Dystrofia sromu

(2)
Reklama
Komentarze