użytkowników online: 1420
Niepłodność kobieca. Interpretacja wyników badań hormonalnych. Część 1. Hormony przysadkowe.

W artykule opisano badania wykonywane w diagnostyce hormonalnej niepłodności kobiecej. Przybliżono sposób odczytywania i interpretacji wyników. W części pierwszej omówiono hormony przysadkowe tzn. gonadotropiny i  prolaktynę.

Zaburzenia endokrynologiczne są jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiecej. Z tego względu wykonanie odpowiednio dobranych badań hormonalnych pomaga precyzyjnie ustalić właściwe rozpoznanie. Poniższe opracowanie ma na celu ułatwienie interpretacji badań stosowanych w diagnostyce niepłodności i ma stanowić wskazówkę dla kobiet starających się o ciążę. Należy jednak zachować dużą ostrożność w wyciąganiu wniosków wyłącznie na podstawie takich wyników, bo stanowią one tylko część pełnej informacji i dopiero uzupełnione o wywiad, USG i inne dodatkowe badania służą do podjęcia decyzji co do sposobu leczenia. Materiał nie powinien też zastępować porady lekarskiej.

Ze względu na rozległość tematu materiał został podzielony na części. Część pierwsza jest poświęcona hormonom przysadkowym.

Osobom, które po raz pierwszy spotykają się z tym tematem przed przeczytaniem tekstu polecam zapoznanie się z artykułem o fizjologii cyklu miesięcznego w którym opisane są przemiany hormonalne jakie zachodzą podczas prawidłowego cyklu.

 Uwaga ! Podane zakresy norm mogą się nieznacznie różnić od norm konkretnego laboratorium.

Gonadotropiny

FSH – folitropina (folikulostymulina) – stymuluje dojrzewanie pęcherzyków w jajniku.

LH - lutropina (hormon luteinizujący) – stymuluje wytwarzanie androgenów w jajniku (androstendionu i testosteronu), nagły wzrost jego stężenia w środku cyklu zapoczątkowuje ostatnie stadium dojrzewania komórki jajowej i wywołuje pękniecie pęcherzyka, a potem stymuluje ciałko żółte do produkcji progesteronu.

Badanie FSH (wraz z badaniem estradiolu) wykonuje się najczęściej w celu określenia tzw. rezerwy jajnikowej. Każda kobieta rodzi się z ustaloną pulą pęcherzyków pierwotnych zdolnych do wyprodukowania komórki jajowej. W każdym cyklu część pęcherzyków jest zużywana. Rezerwa jajnikowa koresponduje z ilością pozostałych w jajniku pęcherzyków pierwotnych i jest jednym z dwóch czynników określających potencjał rozrodczy (drugim, niezależnym od FSH jest wiek kobiety). FSH bada się także przy podejrzeniu o niewydolność przysadki (po urazach, intensywnych ćwiczeniach czy nadmiernym odchudzaniu) i przy diagnozowaniu braku miesiączki.

Oznaczenie LH wykonuje się jednocześnie z FSH lub później w celu wykrycia przedowulacyjnego piku LH.

NORMY

hormon

dzień badania

norma

FSH

3dc (ew. 2 lub 4dc)

3-12 mIU/ml

LH

3dc (ew. 2 lub 4dc)

2-13 mIU/ml

LH

dzień piku LH

> 20 mIU/ml

 Dokładniej:

  • Wartość FSH poniżej 3 mIU/ml sygnalizuje niewydolność przysadki.
  • Wartość FSH 9-12 mIU/ml oznacza obniżoną rezerwę jajnikową.
  • Wartość FSH 12-18 mIU/ml oznacza wyczerpującą się rezerwę jajnikową, stymulacja przy  takim FSH jest trudna.

Przy FSH  > 18 mIU/ml stymulacja owulacji jest bardzo trudna, a często niemożliwa, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe.

Istotny jest stosunek stężeń obu gonadotropin. W przypadku prawidłowego cyklu stosunek LH:FSH jest bliski 1, w niewydolności przysadki ulega zmniejszeniu poniżej 0,6, a w zespole policystycznych jajników (PCOS) wzrasta powyżej 1,5. Wynik może zależeć od metody badania.

Uwagi:

1. Nie ma pełnej zgodności co do definicji PCOS. W najczęściej stosowanym kryterium PCOS stwierdza się jeśli występują przynajmniej dwa z podanych niżej trzech objawów:

  • rzadkie miesiączki lub nieregularne miesiączki lub brak owulacji,
  • nadmiar androgenów (głównie testosteronu),
  • charakterystyczny obraz jajników w USG.

Podwyższony stosunek LH/FSH bez innych objawów PCOS nie ma znaczenia klinicznego.

2. Leki antykoncepcyjne obniżają poziom FSH, ale nie ma to wpływu na płodność.

3. Wraz ze wzrostem poziomu FSH maleje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę nawet jeśli uda się wywołać owulację tzn. odsetek uzyskanych ciąż na jeden owulacyjny cykl jest znacznie niższy od średniej.

4. Kobiety z wyczerpaną rezerwą jajnikową rzadko zachodzą w ciążę, a jeśli już to najczęściej ma to miejsce podczas stosowania preparatów hormonalnej terapii zastępczej. Podejrzewa się, że estrogeny uwrażliwiają receptory FSH w jajnikach. Ale choć ten mechanizm nie jest jeszcze do końca poznany to podejmuje się próby zastosowania estrogenów w protokołach stymulacji owulacji u kobiet z wysokim FSH.

5. Do badania rezerwy jajnikowej służy też test z cytrynianem klomifenu. Bada się w nim podstawowe stężenie FSH i estradiolu w 3dc, potem podaje 100mg cytrynianu klomifenu w 5-9 dc i powtarza badanie FSH w 10dc. Oba wyniki FSH powinny mieścić się w normie.

6. Zaburzenia produkcji gonadotropin związane z dietą lub ćwiczeniami mają tendencję do samoistnego powrotu do normy w ciągu roku od uzyskania właściwej wagi lub złagodzenia intensywności ćwiczeń. W rzadkich przypadkach prowadzą one jednak do trwałych zaburzeń rozrodczości.

Prolaktyna

Prolaktyna jest hormonem przysadki. Jej podwyższone stężenie obniża poziom gonadotropin (zwłaszcza LH), zaburza mechanizm owulacji i prowadzi do niewydolności fazy lutealnej. Jej poziom jest względnie stały w cyklu miesiączkowym, lecz ulega zmianom w dobowym i jest wyższy nocą w porze snu. Stężenie prolaktyny podnosi się podczas stresu, w czasie urazu, po posiłku oraz w ciąży. W celu uzyskania jak najbardziej rzetelnych wyników prolaktynę należy oznaczać na czczo lub przynajmniej 3 godziny po posiłku i po kilkuminutowym odpoczynku.

NORMY

 hormon

norma

 co oznacza wynik

 

 PRL

3-15 ng/ml

 wynik idealny

15-20 ng/ml

 wynik dobry
(leczenie tylko w wąsko wybranych przypadkach)

20-25 ng/ml

 łagodna hiperprolaktynemia

> 25 ng/ml

 hiperprolaktynemia

 Przelicznik: 1 ng/ml = 20 mIU/l

Uwagi:

1. Hiperprolaktynemia jest czasem związana z niedoczynnością tarczycy. Przed leczeniem warto tą przyczynę wykluczyć.

2. Leczenie łagodnej hiperprolaktynemii daje dobre wyniki przy leczeniu zaburzeń fazy lutealnej lub jeśli towarzyszy jej PCOS.

3. Nadmiar prolaktyny może utrudniać pęknięcie pęcherzyka.

4. W cyklach bezowulacyjnych można rozważyć dołączenie do leków indukujących owulację leków obniżających stężenie prolaktyny nawet u osób z prawidłowymi wynikami. W wybranych przypadkach takie postępowanie poprawia skuteczność terapii (tzn. ułatwia zajście w ciążę).

5. Estrogeny oraz środki antykoncepcyjne podnoszą poziom prolaktyny.

6. Badanie prolaktyny ma swoje ograniczenia. Istnieją bowiem trzy rodzaje cząsteczek prolaktyny różniące się ciężarem. Jedynie ta najlżejsza (ale za to stanowiąca ok. 80 % ogółu) jest czynna biologicznie. Z tego powodu zaburzenie proporcji pomiędzy różnymi rodzajami prolaktyny może dać fałszywie zaniżony lub zawyżony wynik.

Hiperprolaktynemia ma charakter czynnościowy lub organiczny (gruczolak). Teoretycznie do odróżnienia tych przypadków może służyć test z metoklopramidem. W teście tym bada się poziom prolaktyny, potem podaje się doustnie 100 mg metoklopramidu i ponownie ocenia stężenie prolaktyny. W warunkach prawidłowych po 60 minutach obserwuje się mniej niż pięciokrotne zwiększenie stężenia prolaktyny. Znaczenie tego testu w praktyce jest jednak niewielkie (nie ma dowodów na jego wartość kliniczną). W przypadku podejrzenia o obecność gruczolaka badaniem rozstrzygającym jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Należy jednak podkreślić, że stwierdzenie gruczolaka najczęściej nie wiąże się ze zmianą sposobu leczenia, bowiem bardzo rzadko interweniuje się chirurgicznie. W związku z tym, że rezonans i tomografia są kosztownymi badaniami to można z nich zrezygnować jeśli

  • poziom prolaktyny jest niższy niż 50 ng/ml (niektórzy za wartość graniczną przyjmują 100 ng/ml) oraz
  • nie ma podejrzanych objawów (niewyjaśnione bóle głowy, zaburzenia widzenia) i
  • stężenie prolaktyny normalizuje się do prawidłowych i względnie stałych wartości po zastosowaniu leczenia farmakologicznego.

Zaburzenia endokrynologiczne są jedną z najczęstszych przyczyn niepłodności kobiecej. Z tego względu wykonanie odpowiednio dobranych badań hormonalnych pomaga precyzyjnie ustalić właściwe rozpoznanie. Poniższe opracowanie ma na celu ułatwienie interpretacji badań stosowanych w diagnostyce niepłodności i ma stanowić wskazówkę dla kobiet starających się o ciążę. Należy jednak zachować dużą ostrożność w wyciąganiu wniosków wyłącznie na podstawie takich wyników, bo stanowią one tylko część pełnej informacji i dopiero uzupełnione o wywiad, USG i inne dodatkowe badania służą do podjęcia decyzji co do sposobu leczenia. Materiał nie powinien też zastępować porady lekarskiej.

Ze względu na rozległość tematu materiał został podzielony na części. Część pierwsza jest poświęcona hormonom przysadkowym.

Osobom, które po raz pierwszy spotykają się z tym tematem przed przeczytaniem tekstu polecam zapoznanie się z artykułem o fizjologii cyklu miesięcznego w którym opisane są przemiany hormonalne jakie zachodzą podczas prawidłowego cyklu.

 Uwaga ! Podane zakresy norm mogą się nieznacznie różnić od norm konkretnego laboratorium.

Gonadotropiny

FSH – folitropina (folikulostymulina) – stymuluje dojrzewanie pęcherzyków w jajniku.

LH - lutropina (hormon luteinizujący) – stymuluje wytwarzanie androgenów w jajniku (androstendionu i testosteronu), nagły wzrost jego stężenia w środku cyklu zapoczątkowuje ostatnie stadium dojrzewania komórki jajowej i wywołuje pękniecie pęcherzyka, a potem stymuluje ciałko żółte do produkcji progesteronu.

Badanie FSH (wraz z badaniem estradiolu) wykonuje się najczęściej w celu określenia tzw. rezerwy jajnikowej. Każda kobieta rodzi się z ustaloną pulą pęcherzyków pierwotnych zdolnych do wyprodukowania komórki jajowej. W każdym cyklu część pęcherzyków jest zużywana. Rezerwa jajnikowa koresponduje z ilością pozostałych w jajniku pęcherzyków pierwotnych i jest jednym z dwóch czynników określających potencjał rozrodczy (drugim, niezależnym od FSH jest wiek kobiety). FSH bada się także przy podejrzeniu o niewydolność przysadki (po urazach, intensywnych ćwiczeniach czy nadmiernym odchudzaniu) i przy diagnozowaniu braku miesiączki.

Oznaczenie LH wykonuje się jednocześnie z FSH lub później w celu wykrycia przedowulacyjnego piku LH.

NORMY

hormon

dzień badania

norma

FSH

3dc (ew. 2 lub 4dc)

3-12 mIU/ml

LH

3dc (ew. 2 lub 4dc)

2-13 mIU/ml

LH

dzień piku LH

> 20 mIU/ml

 Dokładniej:

  • Wartość FSH poniżej 3 mIU/ml sygnalizuje niewydolność przysadki.
  • Wartość FSH 9-12 mIU/ml oznacza obniżoną rezerwę jajnikową.
  • Wartość FSH 12-18 mIU/ml oznacza wyczerpującą się rezerwę jajnikową, stymulacja przy  takim FSH jest trudna.

Przy FSH  > 18 mIU/ml stymulacja owulacji jest bardzo trudna, a często niemożliwa, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe.

Istotny jest stosunek stężeń obu gonadotropin. W przypadku prawidłowego cyklu stosunek LH:FSH jest bliski 1, w niewydolności przysadki ulega zmniejszeniu poniżej 0,6, a w zespole policystycznych jajników (PCOS) wzrasta powyżej 1,5. Wynik może zależeć od metody badania.

Uwagi:

1. Nie ma pełnej zgodności co do definicji PCOS. W najczęściej stosowanym kryterium PCOS stwierdza się jeśli występują przynajmniej dwa z podanych niżej trzech objawów:

  • rzadkie miesiączki lub nieregularne miesiączki lub brak owulacji,
  • nadmiar androgenów (głównie testosteronu),
  • charakterystyczny obraz jajników w USG.

Podwyższony stosunek LH/FSH bez innych objawów PCOS nie ma znaczenia klinicznego.

2. Leki antykoncepcyjne obniżają poziom FSH, ale nie ma to wpływu na płodność.

3. Wraz ze wzrostem poziomu FSH maleje prawdopodobieństwo zajścia w ciążę nawet jeśli uda się wywołać owulację tzn. odsetek uzyskanych ciąż na jeden owulacyjny cykl jest znacznie niższy od średniej.

4. Kobiety z wyczerpaną rezerwą jajnikową rzadko zachodzą w ciążę, a jeśli już to najczęściej ma to miejsce podczas stosowania preparatów hormonalnej terapii zastępczej. Podejrzewa się, że estrogeny uwrażliwiają receptory FSH w jajnikach. Ale choć ten mechanizm nie jest jeszcze do końca poznany to podejmuje się próby zastosowania estrogenów w protokołach stymulacji owulacji u kobiet z wysokim FSH.

5. Do badania rezerwy jajnikowej służy też test z cytrynianem klomifenu. Bada się w nim podstawowe stężenie FSH i estradiolu w 3dc, potem podaje 100mg cytrynianu klomifenu w 5-9 dc i powtarza badanie FSH w 10dc. Oba wyniki FSH powinny mieścić się w normie.

6. Zaburzenia produkcji gonadotropin związane z dietą lub ćwiczeniami mają tendencję do samoistnego powrotu do normy w ciągu roku od uzyskania właściwej wagi lub złagodzenia intensywności ćwiczeń. W rzadkich przypadkach prowadzą one jednak do trwałych zaburzeń rozrodczości.

Prolaktyna

Prolaktyna jest hormonem przysadki. Jej podwyższone stężenie obniża poziom gonadotropin (zwłaszcza LH), zaburza mechanizm owulacji i prowadzi do niewydolności fazy lutealnej. Jej poziom jest względnie stały w cyklu miesiączkowym, lecz ulega zmianom w dobowym i jest wyższy nocą w porze snu. Stężenie prolaktyny podnosi się podczas stresu, w czasie urazu, po posiłku oraz w ciąży. W celu uzyskania jak najbardziej rzetelnych wyników prolaktynę należy oznaczać na czczo lub przynajmniej 3 godziny po posiłku i po kilkuminutowym odpoczynku.

NORMY

 hormon

norma

 co oznacza wynik

 

 PRL

3-15 ng/ml

 wynik idealny

15-20 ng/ml

 wynik dobry
(leczenie tylko w wąsko wybranych przypadkach)

20-25 ng/ml

 łagodna hiperprolaktynemia

> 25 ng/ml

 hiperprolaktynemia

 Przelicznik: 1 ng/ml = 20 mIU/l

Uwagi:

1. Hiperprolaktynemia jest czasem związana z niedoczynnością tarczycy. Przed leczeniem warto tą przyczynę wykluczyć.

2. Leczenie łagodnej hiperprolaktynemii daje dobre wyniki przy leczeniu zaburzeń fazy lutealnej lub jeśli towarzyszy jej PCOS.

3. Nadmiar prolaktyny może utrudniać pęknięcie pęcherzyka.

4. W cyklach bezowulacyjnych można rozważyć dołączenie do leków indukujących owulację leków obniżających stężenie prolaktyny nawet u osób z prawidłowymi wynikami. W wybranych przypadkach takie postępowanie poprawia skuteczność terapii (tzn. ułatwia zajście w ciążę).

5. Estrogeny oraz środki antykoncepcyjne podnoszą poziom prolaktyny.

6. Badanie prolaktyny ma swoje ograniczenia. Istnieją bowiem trzy rodzaje cząsteczek prolaktyny różniące się ciężarem. Jedynie ta najlżejsza (ale za to stanowiąca ok. 80 % ogółu) jest czynna biologicznie. Z tego powodu zaburzenie proporcji pomiędzy różnymi rodzajami prolaktyny może dać fałszywie zaniżony lub zawyżony wynik.

Hiperprolaktynemia ma charakter czynnościowy lub organiczny (gruczolak). Teoretycznie do odróżnienia tych przypadków może służyć test z metoklopramidem. W teście tym bada się poziom prolaktyny, potem podaje się doustnie 100 mg metoklopramidu i ponownie ocenia stężenie prolaktyny. W warunkach prawidłowych po 60 minutach obserwuje się mniej niż pięciokrotne zwiększenie stężenia prolaktyny. Znaczenie tego testu w praktyce jest jednak niewielkie (nie ma dowodów na jego wartość kliniczną). W przypadku podejrzenia o obecność gruczolaka badaniem rozstrzygającym jest tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

Należy jednak podkreślić, że stwierdzenie gruczolaka najczęściej nie wiąże się ze zmianą sposobu leczenia, bowiem bardzo rzadko interweniuje się chirurgicznie. W związku z tym, że rezonans i tomografia są kosztownymi badaniami to można z nich zrezygnować jeśli

  • poziom prolaktyny jest niższy niż 50 ng/ml (niektórzy za wartość graniczną przyjmują 100 ng/ml) oraz
  • nie ma podejrzanych objawów (niewyjaśnione bóle głowy, zaburzenia widzenia) i
  • stężenie prolaktyny normalizuje się do prawidłowych i względnie stałych wartości po zastosowaniu leczenia farmakologicznego.
Tekst pochodzi z serwisu Fozik.pl
Autor opracowania:
Dr Ilona Królak
Recenzenci:
Prof. dr hab. n. med. Anita Olejek (Konsultant Wojewódzki z Zakresu Położnictwa i Ginekologii - woj. śląskie). Dr n. med. Piotr Bodzek.
Źródło tekstu:
Forum Ginekologiczne
Adres www źródła:

Komentarze do artykułu

Ankieta

  

Która z chorób NIE jest przenoszona jest drogą płciową?

Konkurs na forum
Konkurs tematyczny