użytkowników online: 3511
Techniki wspomaganego rozrodu – Inseminacja.

W artykule opisujemy wskazania, skuteczność i procedurę wykonania inseminacji.

Inseminacja jest najprostszą z technik wspomaganego rozrodu. Wyróżniamy inseminację domaciczną nasieniem partnera (IUI – intrauterine insemination), nasieniem dawcy (AID – artifical donor insemination), inseminację naszyjkową oraz „dojajowodową”(fallopian tube perfusion). Inseminacja naszyjkowa powinna być stosowana wyłącznie jeśli jedynym problemem dotyczącym płodności u pary jest niemożność odbycia prawidłowego stosunku. W innym przypadku ten zabieg ma bardzo niską skuteczność. Użycie techniki o angielskiej nazwie fallopian tube sperm perfusion jest stosunkowo nową i wciąż słabo rozpowszechnioną metodą, ale dającą obiecujące rezultaty. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest jednak inseminacja domaciczna.

 Wskazaniami do inseminacji są:

  • Lekkie lub średniociężkie nieprawidłowości w badaniu nasienia (głównie zaburzenia ruchliwości),
  • Obecność przeciwciał przeciwplemnikowych,
  • Nieprawidłowy test po stosunku przy poprawnych parametrach nasienia,
  • Niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie
  • Endometrioza niewielkiego (I lub II) stopnia

Przy wysokich mianach przeciwciał przeciwplemnikowych lub bardzo złych parametrach nasienia inseminacja jest nieefektywna.

Jeśli wskazaniem jest lekki czynnik męski, a u kobiety regularnie występuje spontaniczna owulacja to zabieg można wykonać na cyklu naturalnym. W innym przypadku warto zastosować leki indukujące owulację (Cytrynian Clomifenu, gonadotropiny lub połączyć te specyfiki).

Skuteczność inseminacji waha się od 5-25 % na cykl w zależności od parametrów nasienia, wieku kobiety i ilości wystymulowanych dojrzałych pęcherzyków. W nasieniu po „wypłukaniu” powinno być minimum 1-3 mln ruchomych plemników. Jest jednakże wiele danych wskazujących na to, że rozsądny odsetek ciąż (tzn. taki dla którego stosunek skuteczności do poniesionych kosztów dla inseminacji jest bardziej korzystny niż dla zabiegu in vitro) uzyskuje się dopiero przy 5-10 mln ruchomych plemników. Skuteczność wynosi wtedy 10-15 %. Jest ona większa w przypadku kiedy jedynym problemem w zapłodnieniu jest przeszkoda dla plemników na poziomie szyjki macicy oraz w cyklach stymulowanych gonadotropinami, w których dochodzi do wzrostu 2-3 dojrzałych pęcherzyków. Użycie gonadotropin wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia ciąży mnogiej, wymaga uważnego monitoringu, a leki i ich dawki muszą być dobierane bardzo indywidualnie.

Sama procedura inseminacji jest stosunkowo prosta i polega na podaniu laboratoryjnie przygotowanego koncentratu plemników za pomocą specjalnego cewnika poprzez szyjkę do jamy macicy. Mężczyzna oddaje nasienie po 2,3 dniach wstrzemięźliwości płciowej. Nasienie przygotowuje się używając specjalnych technik pozwalających oddzielić najbardziej wartościowe plemniki (np. swim-up albo sączenie na gradiencie). Poza tym sperma musi zostać oddzielona od płynu nasiennego ponieważ płyn nasienny:

  • Zawiera substancje (zwane prostaglynami), które mogą powodować skurcze macicy jeśli znalazłyby się w jej jamie,
  • Może zawierać bakterie.

W warunkach naturalnych taka filtracja dokonuje się w śluzie szyjkowym z którego stopniowo są uwalniane plemniki. Proces przygotowania nasienia zajmuje zazwyczaj 30-120 minut w zależności od użytej metody.

Inseminacja jest najprostszą z technik wspomaganego rozrodu. Wyróżniamy inseminację domaciczną nasieniem partnera (IUI – intrauterine insemination), nasieniem dawcy (AID – artifical donor insemination), inseminację naszyjkową oraz „dojajowodową”(fallopian tube perfusion). Inseminacja naszyjkowa powinna być stosowana wyłącznie jeśli jedynym problemem dotyczącym płodności u pary jest niemożność odbycia prawidłowego stosunku. W innym przypadku ten zabieg ma bardzo niską skuteczność. Użycie techniki o angielskiej nazwie fallopian tube sperm perfusion jest stosunkowo nową i wciąż słabo rozpowszechnioną metodą, ale dającą obiecujące rezultaty. Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest jednak inseminacja domaciczna.

 Wskazaniami do inseminacji są:

  • Lekkie lub średniociężkie nieprawidłowości w badaniu nasienia (głównie zaburzenia ruchliwości),
  • Obecność przeciwciał przeciwplemnikowych,
  • Nieprawidłowy test po stosunku przy poprawnych parametrach nasienia,
  • Niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie
  • Endometrioza niewielkiego (I lub II) stopnia

Przy wysokich mianach przeciwciał przeciwplemnikowych lub bardzo złych parametrach nasienia inseminacja jest nieefektywna.

Jeśli wskazaniem jest lekki czynnik męski, a u kobiety regularnie występuje spontaniczna owulacja to zabieg można wykonać na cyklu naturalnym. W innym przypadku warto zastosować leki indukujące owulację (Cytrynian Clomifenu, gonadotropiny lub połączyć te specyfiki).

Skuteczność inseminacji waha się od 5-25 % na cykl w zależności od parametrów nasienia, wieku kobiety i ilości wystymulowanych dojrzałych pęcherzyków. W nasieniu po „wypłukaniu” powinno być minimum 1-3 mln ruchomych plemników. Jest jednakże wiele danych wskazujących na to, że rozsądny odsetek ciąż (tzn. taki dla którego stosunek skuteczności do poniesionych kosztów dla inseminacji jest bardziej korzystny niż dla zabiegu in vitro) uzyskuje się dopiero przy 5-10 mln ruchomych plemników. Skuteczność wynosi wtedy 10-15 %. Jest ona większa w przypadku kiedy jedynym problemem w zapłodnieniu jest przeszkoda dla plemników na poziomie szyjki macicy oraz w cyklach stymulowanych gonadotropinami, w których dochodzi do wzrostu 2-3 dojrzałych pęcherzyków. Użycie gonadotropin wiąże się jednak z ryzykiem wystąpienia ciąży mnogiej, wymaga uważnego monitoringu, a leki i ich dawki muszą być dobierane bardzo indywidualnie.

Sama procedura inseminacji jest stosunkowo prosta i polega na podaniu laboratoryjnie przygotowanego koncentratu plemników za pomocą specjalnego cewnika poprzez szyjkę do jamy macicy. Mężczyzna oddaje nasienie po 2,3 dniach wstrzemięźliwości płciowej. Nasienie przygotowuje się używając specjalnych technik pozwalających oddzielić najbardziej wartościowe plemniki (np. swim-up albo sączenie na gradiencie). Poza tym sperma musi zostać oddzielona od płynu nasiennego ponieważ płyn nasienny:

  • Zawiera substancje (zwane prostaglynami), które mogą powodować skurcze macicy jeśli znalazłyby się w jej jamie,
  • Może zawierać bakterie.

W warunkach naturalnych taka filtracja dokonuje się w śluzie szyjkowym z którego stopniowo są uwalniane plemniki. Proces przygotowania nasienia zajmuje zazwyczaj 30-120 minut w zależności od użytej metody.

Wraz z upływem czasu ulega zmniejszeniu zdolność zapładniająca plemników. Optymalny czas do zapłodnienia komórki jajowej wynosi 12 godzin od jej uwolnienia. Dlatego bardzo ważny jest odpowiedni dobór momentu do przeprowadzenia zabiegu. Powinien być on jak najbliższy terminowi owulacji. W cyklach naturalnych owulacja następuje ok. 36 godzin po rozpoczęciu tzw. piku LH. Do jego wykrycia można posłużyć się testami owulacyjnymi. Testy dają pozytywny wynik po przekroczeniu ustalonego stężenia LH w moczu (zazwyczaj 20 lub 40 mIU/ml). Owulacja następuje w ok. dobę po pozytywnym wyniku testu i wtedy przeprowadza się inseminację. Zastosowanie tej metody ma jednak swoje naturalne ograniczenia. Testy wykonuje się w pewnych odstępach czasu (do celów inseminacji przynajmniej co 12 godzin) i tylko z taką dokładnością można  określić czas owulacji. Nierzadko zdarza się też, że jajeczkowanie ma miejsce dopiero w 48 godzin po pozytywnym wyniku testu. Bardziej precyzyjnie termin owulacji można ustalić za pomocą monitoringu (seryjne badania USG w celu kontroli wzrastania pęcherzyków) i wywołania owulacji przy użyciu leków (najczęściej zawierających gonadotropinę kosmówkową - hcg). Leki te podane w odpowiednim momencie (zazwyczaj wtedy kiedy pęcherzyk osiąga średnicę 17-18 mm) zapoczątkowują ostanie stadium dojrzewania komórki pęcherzyka i prowadzą do jego pęknięcia 36 godzin później. Złotym standardem jest przeprowadzenie inseminacji w 36 godzin po podaniu hcg z marginesem 6-ciu godzin w jedną i drugą stronę. Niektórzy lekarze uważają, że jeśli wskazaniem do zabiegu jest czynnik męski to warto zabieg zrobić po owulacji, a w pozostałych przypadkach przed owulacją. Czasami wykonuje się dwie inseminacje w jednym cyklu. Przeprowadza się je wtedy w odstępie co najmniej 12 godzin (najlepiej 24 godzin) pomiędzy 12-tą a 48-mą godzinami po podaniu hcg. Decyzję o tym czy wykonać jedną czy dwie inseminacje podejmuje się indywidualnie.

Warunkami do przeprowadzenia inseminacji są:

  • Znajomość parametrów nasienia
  • Owulacja potwierdzona sonograficznie (najlepiej również hormonalnie-wykonuje się oznaczenie poziomu estradiolu gdy pęcherzyk ma średnicę 17,18 mm, przed podaniem hcg albo badanie estradiolu i LH jeśli nie będzie podawane hcg) lub przynajmniej testami owulacyjnymi.
  • Drożne jajowody (przynajmniej jeden z nich)

Badanie na drożność jajowodów należy koniecznie wykonać jeśli:

  • Kobieta przechodziła w przeszłości stan zapalny lub zabieg w obrębie narządów miednicy,
  • Przed zastosowaniem gonadotropin,
  • Po kilku nieudanych próbach insemiancji,
  • Jeśli mamy do czynienia z niepłodnością o niewyjaśnionej przyczynie.

W innym przypadku można je wykonać w późniejszym okresie.

Błędy jakie można popełnić to:

  • źle dobrane wskazania,
  • Użycie nieprawidłowej stymulacji,
  • Przeprowadzenie zabiegu w niewłaściwym momencie,
  • Podanie niewystarczająco przygotowanego nasienia. 

Dobrze wykonany zabieg jest względnie bezbolesny. Szyjka macicy w okresie owulacji jest rozwarta na kilka milimetrów i jest to zazwyczaj wystarczające do tego by cewnik bez trudności przez nią przeszedł. Po zabiegu pozostaje się 5-15 minut w pozycji leżącej (choć nie ma jednoznacznych dowodów na to że odpoczynek po zabiegu poprawia skuteczność), a potem można wrócić do domu. Przez kilka dni mogą utrzymywać się plamienia lub pobolewanie jajników. Ta ostatnia dolegliwość jest najczęściej związana ze stymulacją owulacji a nie z samą procedurą.

Większość ciąż uzyskuje się jako efekt pierwszych 3-4 prób inseminacji. Rozsądnie jest prowadzić terapię przez 3 - 6 cykli. Jeśli przyczyną niepłodności są zaburzenia jajeczkowania można spróbować jeszcze dodatkowo przez kilka następnych miesięcy. Koszt inseminacji (bez leków i badań) w chwili obecnej waha się w zależności od ośrodka od 200 do 800 złotych.

 

Piśmiennictwo:

Bazę stanowią rekomendacje RCOG na podstawie

  1. Fertility: assesment and treatment for people with fertility problems (2004) – można znaleźć na stronie RCOG,
  2. Guidelines on infertility, European Association of Urology- też do znalezienia w internecie

pozostałe publikacje:

  1. J Assist Reprod Genet 13: 1, 56-63, Jan, 1996. The impact of the total motile sperm count on the success of intrauterine insemination with husband's spermatozoa. Huang HY, Lee CL, Lai YM, Chang MY, Wang HS, Chang SY, Soong YK
  2. Fertil Steril 2001 Apr;75(4):661-8 Effect of the total motile sperm count on the efficacy and cost-effectiveness of intrauterine insemination and in vitro fertilization.
  3. Fertil Steril 1999 Apr;71(4):684-9 Comparison of the sperm quality necessary for successful intrauterine insemination with World Health Organization threshold values for normal sperm.
  4. Hum Reprod 11: 9, 1892-6, Sep, 1996. Prognostic indicators for intrauterine insemination (IUI): statistical model for IUI success.
  5. Hum Reprod 1996 Apr;11(4):732-6 Intrauterine insemination: evaluation of the results according to the woman's age, sperm quality, total sperm count per insemination and life table analysis.
  6. Hum Reprod 11: 9, 1892-6, Sep, 1996. Prognostic indicators for intrauterine insemination (IUI): statistical model for IUI success.
  7. Fertil Steril 64: 3, 505-10, Sep, 1995. A new system for fallopian tube sperm perfusion leads to pregnancy rates twice as high as standard intrauterine insemination.
  8. Urology, 2002 Sep; 60(3); 497-501, Processed total motile sperm count correlates with Pregnancy outcome after intrauterine insemination.
Tekst pochodzi z serwisu Fozik.pl
Autor opracowania:
Dr Ilona Królak
Recenzenci:
Prof. dr hab. n. med. Anita Olejek (Konsultant Wojewódzki z Zakresu Położnictwa i Ginekologii - woj. śląskie). Dr n. med. Piotr Bodzek.
Źródło tekstu:
Forum Ginekologiczne, zdjęcia: ojoimages
Adres www źródła:

Komentarze do artykułu

Ankieta

  

Czerniak to?

Konkurs na forum
Konkurs tematyczny