Dnia 9 czerwca 2006 roku w Poznaniu odbyło się zebranie ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dotyczące postępowania w guzach niezłośliwych i raku jajnika.
7. Leczenie operacyjne guzów jajnika
Leczenie operacyjne wszystkich guzów jajnika przeprowadzić można wyłącznie w oddziale, który posiada możliwość:
-
bezpośredniej konsultacji z patomorfologiem, chirurgiem i urologiem
-
wykonania histopatologicznych badań śródoperacyjnych, czyli w czasie trwania zabiegu
-
opieki nad chorą po operacji w oddziale intensywnej terapii.
Każda chora musi wyrazić zgodę na zakres proponowanej operacji. Zawsze należy brać pod uwagę możliwość rozpoznania procesu złośliwego w jajniku. Chora powinna być poinformowana o tym fakcie i jej zgoda powinna zawierać możliwość wykonania przez lekarza pełnej operacji cytoredukcyjnej. Operację należy wykonać z cięcia prostego.
7.1 Postępowanie operacyjne w nowotworach niezłośliwych jajnika
Zakres operacji w przypadku śródoperacyjnego rozpoznania nowotworu niezłośliwego jajnika zależy od:
-
Zgody chorej na zakres wykonywanej operacji
-
Współistnienia innych chorób narządów płciowych (np. mięśniaki macicy, endometrioza, stany zapalne, rozrost endometrium)
-
Dalszych planów dotyczących rozrodu
-
Wieku chorej.
U kobiet młodych pragnących jeszcze posiadać potomstwo należy wykonywać operacje maksymalnie oszczędzające. U kobiet, które zakończyły już rozród zakres operacji uzależniony jest od współistnienia innych zmian patologicznych w narządach płciowych oraz od woli chorej. Decyzja powinna być podjęta wspólnie z lekarzem po przedyskutowaniu korzyści oraz możliwych dalszych następstw proponowanego zakresu operacji. U kobiet po menopauzie z niezłośliwym guzem jajnika rekomendujemy wykonywanie histerektomii z przydatkami. Należy zawsze pamiętać, że rozpoznanie śródoperacyjne guza niezłośliwego może ulec niekorzystnej zmianie w trakcie ustalania rozpoznania ostatecznego.
7.2. Postępowanie operacyjne w guzach granicznych ( borderline).
Zakres operacji w przypadku rozpoznania guza granicznego powinien być taki sam jak w raku jajnika. Należy wykonać pełną operację cytoredukcyjną według protokołu FIGO. U młodych kobiet pragnących posiadać potomstwo można przeprowadzić operację oszczędzającą polegającą na usunięciu jednostronnym przydatków oraz należy wykonać wszystkie obowiązujące procedury w celu określenia stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu. Należy jednak uprzedzić chorą o wyższym odsetku nawrotów choroby po leczeniu oszczędzającym. Stosowanie chemioterapii po leczeniu operacyjnym guzów granicznych jajnika nie jest rekomendowane, za wyjątkiem guzów z wszczepami inwazyjnymi.
7.3. Leczenie operacyjne raka jajnika we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego (FIGO I, II)
Celem leczenia operacyjnego w tych stopniach jest ustalenie zaawansowania choroby, wycięcie ognisk nowotworu. Po uzyskaniu w badaniu doraźnym potwierdzenia raka jajnika należy wykonać operacje zgodne z rekomendacją FIGO, czyli:
-
pobranie popłuczyn z jamy otrzewnej
-
wycięcie macicy z przydatkami
-
wycięcie sieci
-
wycięcie wyrostka robaczkowego
-
pobranie minimum 5 biopsji z otrzewnej ściennej miednicy oraz pozostałej części jamy brzusznej, przepony lub zrostów
-
biopsja węzłów chłonnych miednicy mniejszej i okołoaortalnych.
W przypadku pooperacyjnego potwierdzenia stopnia zaawansowania Ia (G1) chora nie wymaga leczenia uzupełniającego.
7.4. Leczenie operacyjne raka jajnika w zaawansowanych stopniach klinicznych (FIGO III, IV)
Najważniejszym czynnikiem prognostycznym w leczeniu zaawansowanego raka jajnika jest radykalność pierwszego zabiegu chirurgicznego.
Celem leczenia chirurgicznego w tych przypadkach jest usunięcie makroskopowych ognisk nowotworu. Przy braku takich możliwości pozostawienie zmian resztkowych do 1 cm jest także określone jako zabieg optymalny. Zaawansowanie nowotworu uniemożliwiające wykonanie zabiegu wg w/w kryteriów wymaga wyłącznie pobrania materiału do badania histopatologicznego i zastosowania chemioterapii indukcyjnej.
7.5. Operacje typu second – look
Operacja typu second-look mająca na celu sprawdzenie wyników leczenia pierwszorzutowego raka jajnika nie jest obecnie rutynowo rekomendowana. Uznaje się, że normalizacja stężenia markera CA 125 oraz brak zmian mierzalnych w badaniach obrazowych, a także objawów klinicznych jest wystarczającym wskaźnikiem całkowitej remisji. Tylko u chorych, u których nie obserwowano pierwotnie podwyższonego stężenia markera (rak śluzowy) można zastosować postępowanie typu second-look (laparotomię lub laparoskopię).
7.6. Odroczona wtórna operacja cytoredukcyjna
U chorych, u których nie wykonano pierwotnie maksymalnej operacji cytoredukcyjnej zaleca się zastosowanie od trzech do sześciu kursów chemioterapii indukcyjnej (pochodne platyny + paklitaxel) i wykonanie wtórnej operacji cytoredukcyjnej. Brak jest dowodów, że takie postępowanie zwiększa odsetek pięcioletnich przeżyć kobiet, jednak wydłuża okres remisji do nawrotu choroby.