Podział morfologiczny nowotworów jajnika - nowotwory gonadalne i germinalne

Nowotwory gonadalne jajnika

Cecha tych guzów to zdolność do syntezy i sekrecji hormonów płciowych. Są zbudowane z komórek wywodzących się ze sznurów płciowych różnicujących się w kierunku gonady żeńskiej (komórki ziarniste) lub męskiej (komórki Sertolego) i/lub z komórek podścieliska gonady żeńskiej (komórki tekalne) lub męskiej (komórki Leydiga).

Ziarniszczak (folliculoma, granulosa cell tumor)

Stanowi około 70% nowotworów gonadalnych jajnika. Dwie postaci:

• postać dojrzała ziarniczaka (adult granulosa cell tumor - AGCT) - zbudowany z elementów różnicujących się w kierunku gonady żeńskiej – komórek ziarnistych. Pojawia się zwykle w 5 dekadzie życia. Najczęściej występuje jednostronnie. Aktywny hormonalnie - w małych ilościach androgeny, przeważa wytwarzanie estrogenów -> nieprawidłowe krwawienia (2/3 pacjentek), zmiany rozrostowe, nawet rak endometrium. Występuje najczęściej jednostronnie, skłonność do stosunkowo powolnego wzrostu i późnych nawrotów (traktowany jako guz o niskim stopniu złośliwości).
• postać młodzieńcza ziarniczaka (iuvenile granulosa cell tumor) -> stanowi około 5% wszystkich ziarniszczaków. W 90% rozwija się u dziewczynek i u kobiet przed 30 rokiem życia. Obraz kliniczny taki sam jak w postaci dojrzałej (różnice w hist-pat).

Leczenie ziarniszczaków (opracowane wg wytycznych Instytutu Onkologii w Warszawie):

• leczenie ziarniszczaków z wyboru niezależnie od wieku chorej - usunięcie macicy z przydatkami oraz następowa radioterapia. Jeśli chora zgłasza się po zabiegu nieradykalnym -> relaparotomia radykalna i następcza radioterapia.
• leczenie ziarniszczaków przypadków bardziej zaawansowanych - operacja zmniejszająca masę guza i następowa radioterapia.
• leczenie wznów ziarniszczaków w obrębie jamy brzusznej - operacja + ewentualna teleterapia.
• w obserwacji po leczeniu zwracać uwagę na ewentualne objawy hyperestrogenizmu.

Otoczkowiak (thecoma) - łagodny nowotwór gonadalny jajnika 

Jest zbudowany z komórek bogatych w lipidy. Zwykle pojawia się we wczesnym okresie pomenopauzalnym. Najczęściej wytwarza estrogeny (objawy jak ziarniszczak -> rozrosty endometrium, rak endometrium, rak sutka). Stwierdzany w ciąży może powodować wirylizację. Występuje zwykle jednostronnie. Na ogół nie osiąga dużych rozmiarów,  jest zazwyczaj konsystencji litej, dobrze otorebkowany. Rokowanie dobre.

Leczenie otoczkowiaka (opracowane wg wytycznych Instytutu Onkologii w Warszawie), wyłącznie chirurgiczne:

• u młodych kobiet adnexectomia po uprzednim wyłyżeczkowaniu jamy macicy (czynność hormonalna guza),
• u kobiet starszych usunięcie macicy z przydatkami
• w obserwacji po leczeniu zwracać uwagę na ewentualne objawy hyperestrogenizmu.

Włókniak (fibroma) - nowotwór pokrewny otoczkowiakowi

Włókniak różni się brakiem aktywności hormonalnej. Stanowi 2-5% wszystkich guzów jajnika. Pojawia się w wieku rozrodczym i okołomenopauzalnym. Występuje głównie jednostronnie. Wzrost guza powolny, dobrze otorebkowany. Powierzchnia guza wyboista, nierówna. Często współistnieje z mięśniakami macicy. ma charakter łagodny. Może wywoływać zespół Meigsa. Leczenie -> usunięcie zmienionych przydatków u młodszych oraz usunicie macicy z przydatkami u starszych.

Androblastomata (Sertoli-Leydig cell tumors) grupa nowotworów odtwarzająca różne struktury z rozwoju jądra

Androblastomata stanowi 0,2-0,5 wszystkich guzów jajnika. Charakterystyczne poziomy hormonów: ponad 300 mg/l testosteronu i ponad 1 mg/l androstendionu. Występują głównie u kobiet młodych, a tylko w 5% u dziewczynek i w 10% po menopauzie.

Rodzaje androblastomat:

• sertolioma (guz z komórek Sertolego),
• leydigioma (guz z komórek Leydiga),
• androblastoma (jądrzak - guz z komórek Sertolego i Leydiga),
• postaci mieszane.

Leczenie - w stopniu Ia jednostronna adnexectomia, w pozostałych stopniach    usunięcie macicy z przydatkami. Bez leczenia uzupełniającego.

Gynandroblastoma (guz o budowie mieszanej elementów jądra i jajnika - Sex cord stromal tumor of mixed cell types)

Gynandroblastoma wyjątkowo rzadko występujący nowotwór różnicujący się w kierunku gonady zarówno męskiej jak i żeńskiej. Ma charakter łagodny. Leczenie ® usunięcie zmienionych przydatków. W przypadkach bardziej zaawansowanych po operacji nieradykalnego wycięcia zmiany-> uzupełniająca teleterapia. W przypadkach wznowy ® chemioterapia.

Nowotwory jajnika z komórek rozrodczych (nowotwory germinalne)

Nowotwory jajnika z komórek rozrodczych  stanowią 20-30% wszystkich nowotworów jajnika oraz 5% guzów złośliwych. Rozpoznawane najczęściej u dziewczynek i młodych kobiet. Im młodsza pacjentka, tym większe ryzyko złośliwego charakteru (poniżej 10 roku życia 84% nowotworów germinalnych wykazuje złośliwość; u dorosłych 95% tych nowotworów to dojrzałe potworniaki). Mogą one współistnieć z ciążą (ok. 15-20% opisanych rozrodczaków zostało rozpoznanych w czasie ciąży lub połogu).

Objawy kliniczne tych guzów jajnika są nieswoiste:

• ból w jamie brzusznej (87%),
• palpacyjnie wyczuwalna zmiana (85%),
• objawy ostrego brzucha spowodowane pęknięciem, krwawieniem lub skręceniem (10%),
• wzdęcie brzucha (35%),
• wodobrzusze (20%),
• gorączka (10%),
• nieprawidłowe krwawienia z macicy (10%),
• czasem przedwczesne obojnacze dojrzewanie płciowe u dziewczynek.

Wiele guzów germinalnych ma zdolność do wytwarzania biologicznych markerów, oznaczalnych w surowicy (tabela poniżej). Klasyfikacja kliniczna taka sama jak nowotworów nabłonkowych.

Podział nowotworów germinalnych wg WHO:

Rozrodczak (dysgerminoma) - najczęstszy nowotwór germinalny rozwijający się z komórek rozrodczych.

Rozrodczak stanowi ok. 2% wszystkich nowotworów złośliwych jajnika. Rozpoznawany u kobiet młodych, stosunkowo często u ciężarnych. W 86% występuje jednostronnie. Rośnie stosunkowo szybko, początkowo nie daje żadnych objawów. Leczenie - u młodych kobiet w stopniu I z jednostronnym guzem - jednostronna adnexectomia + następowa radioterapia. W pozostałych przypadkach usunięcie macicy z przydatkami + następowa teleterapia.

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego - Endodermal sinus tumor (yolk sac tumor, mesoblastoma vitellinum)

Nowotwór pęcherzyka żółtkowego zbudowany jest z elementów zarodkowych pęcherzyka żółtkowego. Stanowi 1% nowotworów złośliwych jajnika. Rozpoznawany u dziewczynek i młodych kobiet. Objawy zwykle rozwijają się burzliwie ( w ciągu 5-7 dni) - ból brzucha, powiększenie obwodu brzucha lub wyczuwalna palpacyjnie zmiana. Czasem mylony z zapaleniem wyrostka robaczkowego. Swoistym markerem jest AFP (patrz tabela poniżej). Cechuje się wyjątkową aktywnością leczniczą i wymaga natychmiastowego leczenia. Leczenie - w stopniu zaawansowania Ia jednostronna adnexectomia z biopsją drugiego jajnika i szybka (przed upływem 3 tygodni od zabiegu) chemioterapia wielolekowa.

• monitorowanie leczenia poziomem AFP (a-fetoproteiny) we krwi (norma < 13 mg/ml). Jeśli AFP od początku leczenia nie jest podwyższone (przypadki markerowo nieme) - to przy braku objawów minimum 6 kursów chemioterapii i następnie operacja „second-look”.
• przy większym zaawansowaniu operacja radykalna (usunięcie macicy z przydatkami) z następową szybką chemioterapią.

Rak zarodkowy (carcinoma embrionale) - stanowi około 5% nowotworów złośliwych jajnika.

Rak zarodkowy to najsłabiej zróżnicowany z wszystkich guzów zarodkowych. Rozpoznawany przed okresem pokwitania. Objawy rozwijają się stosunkowo szybko - mogą sugerować zapalenie wyrostka robaczkowego lub pęknięcie ciąży ektopowej (zwłaszcza, że test ciążowy jest dodatni - patrz tabela poniżej). Występuje zwykle jednostronnie. Rokowanie złe, ale lepsze niż w endodermal sinus tumor. Leczenie - jak endodermal sinus tumor.

Rak kosmówki (Choriocarcinoma) - złośliwy nowotwór jajnika zbudowany z komórek syncytio i cytotrofoblastu.

Rak kosmówki może występować w postaci czystej lub częściej jako składowa mieszanego złośliwego guza germinalnego. Postać czysta powstaje na podłożu ciąży i rozwija się częściej jako przerzut raka kosmówki z macicy lub jajowodu, aniżeli jako wynik ciąży jajnikowej. Większość guzów nie związanych z ciążą współistnieje zwykle z potworniakiem niedojrzałym, endodermal sinus tumor, rakiem zarodkowym czy dysgerminoma. Rozpoznawany przeważnie u dzieci i młodych kobiet. Charakteryzuje się szybkim przebiegiem i dużą skłonnością do dawania przerzutów. Leczenie - identycznie jak endodermal sinus tumor.

Potworniaki (teratoma) - łagodne, najczęstsze nowotwory germinalne jajnika.

Leczenie jak endodermal sinus tumor.

• potworniaki niedojrzałe (immaturum) - zbudowany z niedojrzałej tkanki pochodzącej z wszystkich trzech listków zarodkowych. Stopień niedojrzałości koreluje ze złośliwością, możliwością przerzutów i nawrotów. Jest trzecim co do częstości złośliwym nowotworem germinalnym. Obejmuje tylko 1% wszystkich potworniaków. Objawy rozwijają się w ciągu kilku tygodni. Zwykle występuje jednostronnie. Jest guzem dużym, rzadko występują włosy i zęby (częściej ogniska kostnienia, chrząstek i zwapnień - rola USG w diagnostyce).
• potworniaki dojrzałe (maturum) - 98% potworniaków, 15% wszystkich nowotworów jajnika i 25% guzów jajnika wieku dziecięcego. Występuje głównie w wieku rozrodczym (10% po menopauzie). Zazwyczaj jednostronnie. Zawiera utkanie z wszystkich trzech listków zarodkowych. Często zawiera włosy, zęby, tkankę kostną, chrzęstną, paznokcie (USG, rtg).
  • potworniaki lite (solidum) - wyjątkowo rzadka (2%).
  • potworniaki cystyczne (cysticum) - 98% guzów tej grupy.
• potworniaki dojrzałe z elementami transformacji złośliwej (maturum with malignant transformation) - około 1-2% łagodnych cystycznych potworniaków dojrzałych ulega przemianie złośliwej. Predysponowane są kobiety w wieku około- i postmenopauzalnym. Rozwija się przede wszystkim rak płaskonabłonkowy (82%) i mięsak (7%).
• potworniaki monodermalne i wysoce wyspecjalizowane (monodermal and highly specialized)
  • wole jajnikowe (struma ovarii) - główną część utkania stanowi tkanka tarczycy. Ma zwykle charakter łagodny. Mogą wystąpić objawy nadczynności tarczycy. Często występuje jednostronnie.
  • rakowiak (carcinoid) - Mniej niż 1% potworniaków jajnika. Występuje zwykle jednostronnie, nie daje przerzutów. Może wytwarzać serotoninę, co powoduje typowe dla rakowiaka uderzenia gorąca do twarzy, połączone z dusznością. Jest złośliwym nowotworem o małej dynamice wzrostu.
  • wole rakowiakowe (strumal carcinoid) - współistnienie rakowiaka z utkaniem tarczycy. Niezmiernie rzadki.

Guzy germinalne mieszane - stanowią około 8% wszystkich nowotworów złośliwych jajnika.

Najczęstszą kombinacją jest połączenie dysgerminoma z endodermal sinus tumor. Rokowanie zależy od wielkości guza i jego składowych.