7. Leczenie operacyjne guzów jajnika

Leczenie operacyjne wszystkich guzów jajnika przeprowadzić można wyłącznie w oddziale, który posiada możliwość:

• bezpośredniej konsultacji z patomorfologiem, chirurgiem i urologiem
• wykonania histopatologicznych badań śródoperacyjnych, czyli w czasie trwania zabiegu
• opieki nad chorą po operacji w oddziale intensywnej terapii.

Każda chora musi wyrazić zgodę na zakres proponowanej operacji. Zawsze należy brać pod uwagę możliwość rozpoznania procesu złośliwego w jajniku. Chora powinna być poinformowana o tym fakcie i jej zgoda powinna zawierać możliwość wykonania przez lekarza pełnej operacji cytoredukcyjnej. Operację należy wykonać z cięcia prostego.

7.1 Postępowanie operacyjne w nowotworach niezłośliwych jajnika

Zakres operacji w przypadku śródoperacyjnego rozpoznania nowotworu niezłośliwego jajnika zależy od:

• Zgody chorej na zakres wykonywanej operacji
• Współistnienia innych chorób narządów płciowych (np. mięśniaki macicy, endometrioza, stany zapalne, rozrost endometrium)
• Dalszych planów dotyczących rozrodu
• Wieku chorej.

U kobiet młodych pragnących jeszcze posiadać potomstwo należy wykonywać operacje maksymalnie oszczędzające. U kobiet, które zakończyły już rozród zakres operacji uzależniony jest od współistnienia innych zmian patologicznych w narządach płciowych oraz od woli chorej. Decyzja powinna być podjęta wspólnie z lekarzem po przedyskutowaniu korzyści oraz możliwych dalszych następstw proponowanego zakresu operacji. U kobiet po menopauzie z niezłośliwym guzem jajnika rekomendujemy wykonywanie histerektomii z przydatkami. Należy zawsze pamiętać, że rozpoznanie śródoperacyjne guza niezłośliwego może ulec niekorzystnej zmianie w trakcie ustalania rozpoznania ostatecznego.

7.2. Postępowanie operacyjne w guzach granicznych ( borderline).

Zakres operacji w przypadku rozpoznania guza granicznego powinien być taki sam jak w raku jajnika. Należy wykonać pełną operację cytoredukcyjną według protokołu FIGO. U młodych kobiet pragnących posiadać potomstwo można przeprowadzić operację oszczędzającą polegającą na usunięciu jednostronnym przydatków oraz należy wykonać wszystkie obowiązujące procedury w celu określenia stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu. Należy jednak uprzedzić chorą o wyższym odsetku nawrotów choroby po leczeniu oszczędzającym. Stosowanie chemioterapii po leczeniu operacyjnym guzów granicznych jajnika nie jest rekomendowane, za wyjątkiem guzów z wszczepami inwazyjnymi.

7.3. Leczenie operacyjne raka jajnika we wczesnych stopniach zaawansowania klinicznego (FIGO I, II)

Celem leczenia operacyjnego w tych stopniach jest ustalenie zaawansowania choroby, wycięcie ognisk nowotworu. Po uzyskaniu w badaniu doraźnym potwierdzenia raka jajnika należy wykonać operacje zgodne z rekomendacją FIGO, czyli:

1. pobranie popłuczyn z jamy otrzewnej
2. wycięcie macicy z przydatkami
3. wycięcie sieci
4. wycięcie wyrostka robaczkowego
5. pobranie minimum 5 biopsji z otrzewnej ściennej miednicy oraz pozostałej części jamy brzusznej, przepony lub zrostów
6. biopsja węzłów chłonnych miednicy mniejszej i okołoaortalnych.

W przypadku pooperacyjnego potwierdzenia stopnia zaawansowania Ia (G1) chora nie wymaga leczenia uzupełniającego.

7.4. Leczenie operacyjne raka jajnika w zaawansowanych stopniach klinicznych (FIGO III, IV)

Najważniejszym czynnikiem prognostycznym w leczeniu zaawansowanego raka jajnika jest radykalność pierwszego zabiegu chirurgicznego.

Celem leczenia chirurgicznego w tych przypadkach jest usunięcie makroskopowych ognisk nowotworu. Przy braku takich możliwości pozostawienie zmian resztkowych do 1 cm jest także określone jako zabieg optymalny. Zaawansowanie nowotworu uniemożliwiające wykonanie zabiegu wg w/w kryteriów wymaga wyłącznie pobrania materiału do badania histopatologicznego i zastosowania chemioterapii indukcyjnej.

7.5. Operacje typu second – look

Operacja typu second-look mająca na celu sprawdzenie wyników leczenia pierwszorzutowego raka jajnika nie jest obecnie rutynowo rekomendowana. Uznaje się, że normalizacja stężenia markera CA 125 oraz brak zmian mierzalnych w badaniach obrazowych, a także objawów klinicznych jest wystarczającym wskaźnikiem całkowitej remisji. Tylko u chorych, u których nie obserwowano pierwotnie podwyższonego stężenia markera (rak śluzowy) można zastosować postępowanie typu second-look (laparotomię lub laparoskopię).

7.6. Odroczona wtórna operacja cytoredukcyjna

U chorych, u których nie wykonano pierwotnie maksymalnej operacji cytoredukcyjnej zaleca się zastosowanie od trzech do sześciu kursów chemioterapii indukcyjnej (pochodne platyny + paklitaxel) i wykonanie wtórnej operacji cytoredukcyjnej. Brak jest dowodów, że takie postępowanie zwiększa odsetek pięcioletnich przeżyć kobiet, jednak wydłuża okres remisji do nawrotu choroby.