8. Chemioterapia I–rzutowa raka jajnika

Chemioterapia raka jajnika powinna być prowadzona w oddziałach ginekologicznych, które wykonują protokół leczenia operacyjnego raka jajnika i posiadają specjalistę z zakresu ginekologii onkologicznej.

Standardem chemioterapii stosowanej w raku jajnika po wykonaniu operacji cytoredukcyjnej jest podawanie pochodnych platyny z paklitakselem. Kursy powtarza się sześć razy, co 21 dni. Postępy leczenia monitoruje się przez oznaczanie stężenia CA 125 oraz wykonywanie badania ginekologicznego i ultrasonograficznego oraz KT i MRI.

8.1. Chemioterapia dootrzewnowa

W randomizowanych badaniach u chorych z zaawansowanym rakiem jajnika (FIGO III) z wykonaną pierwotną optymalną operacją cytoredukcyjną wykazano nieznacznie większą skuteczność chemioterapii dootrzewnowej w porównaniu do chemioterapii stosowanej dożylnie. Jednak znacznie większa była ilość powikłań związanych za stosowaniem leków i obecnością katetera w jamie otrzewnowej. Koszt stosowania cytostatyków dootrzewnowo jest wyższy od dożylnej drogi podania i obecnie należałoby rozważyć możliwość takiego leczenia w oparciu o ustalenia z NFZ.

9. Radioterapia

Możliwe jest także stosowanie radioterapii jako uzupełnienie chemioterapii u kobiet, u których po wykonaniu wtórnej cytoredukcji nie wykazano w badaniu histopatologicznym obecności komórek nowotworowych.

10. Postępowanie w przypadku wznów raka jajnika

Nawrotowy rak jajnika jest chorobą przewlekła i nieuleczalną. Celem drugorzutowej i dalszych chemioterapii jest uzyskanie jak najdłuższego przeżycia chorej przy możliwie jak najmniejszej toksyczności stosowanej terapii i zapewnieniu maksymalnego komfortu życia. Prawie 70% kobiet chorych na raka jajnika nie zostaje wyleczonych po zastosowaniu powyżej podanych metod. Wznowę procesu nowotworowego obserwuje się po różnie długim czasie po zakończeniu pierwotnego leczenia. Ze względu na odmienne sposoby postępowania zależne od czasu, w którym zaobserwowano nawrót choroby pacjentki wymagające leczenia dzielimy na:

• Oporne na leczenie platyną (platinum refractory) – nie uzyskano remisji lub obserwowano wzrost guza w trakcie terapii platyną
• Niewrażliwe na platynę (platinum resistant) – nawrót choroby wystąpił w ciągu 6 miesięcy po zakończeniu leczenia platyną
• Częściowo wrażliwe na platynę (partial platinum sensitive) – nawrót wystąpił w ciągu 6-12 miesięcy po zakończeniu leczenia platyną
• Wrażliwe na platynę (platinum sensitive) – nawrót nastąpił po 12 miesiącach od zakończenia leczenia platyną

Po zakończonym leczeniu pierwotnym monitoruje się chore za pomocą oznaczania antygenu CA 125, badania ginekologicznego, ultrasonografii oraz KT i MRI. Pierwszym objawem rozwijającego się nawrotu jest u większości chorych wzrost stężenia CA 125, który wyprzedza o 2- 6 miesięcy pojawienie się objawów klinicznych. Brak jest dowodów, że chora odnosi korzyść z rozpoczęcia leczenia wznowy w momencie wzrostu markera. Wykazano natomiast, że dłuższe przerwy czasowe pomiędzy stosowaną chemioterapią zwiększają odsetek remisji i czas ich trwania. Rekomendujemy przedyskutowanie problemu czasu rozpoczęcia leczenia z chorą po przekazaniu jej powyższych informacji. Do czasu pojawienia się objawów klinicznych nawrotu należy rozważyć leczenie przy pomocy antyestrogenów, inhibitorów aromatazy, analogów gonadoliberyn lub włączenie chorej do programu badania klinicznego.

10.1. Nawrót raka jajnika oporny na platynę

Brak remisji w czasie leczenia platyną i paklitakselem oraz wczesny nawrót choroby (do 6 miesięcy) świadczy o niewrażliwości guza na zastosowane chemioterapeutyki. W takiej sytuacji rekomenduje się stosowanie monochemioterapii przy pomocy pegylowanej liposomalnej doksorubicyny, topotekanu lub vepesidu. Stosując powyższe leki obserwuje się u chorych podobny odsetek odpowiedzi na leczenie. Najmniej toksyczna i najbardziej komfortowa w zakresie podawania jest pegylowana liposomalna doksorubicyna.

10.2. Nawroty raka jajnika częściowo wrażliwe na platynę

Obecnie brak jest jednoznacznych zaleceń dotyczących sposobu leczenia chorych z nawrotem raka jajnika częściowo wrażliwym na platynę. Z dotychczas opublikowanych randomizowanych badań klinicznych wynika, że wznowy raka jajnika, które obserwuje się w okresie 6-12 miesięcy po zakończeniu leczenia pierwszorzutowego należy leczyć stosując terapię taką, jak w przypadku guzów wrażliwych na platynę. Należy rozważyć podawanie chorym paklitakselu, platyny, pegylowanej liposomalnej doksorubicyny, gemcytabiny albo topotekanu, w monoterapii. Im krótszy czas upłynął od zakończenia terapii platyną tym bardziej zasadne jest użycie innych niż platyna chemioterapeutyków.

10.3. Nawroty raka jajnika wrażliwe na platynę

W nawrotach raka jajnika wrażliwego na platynę należy dążyć do powtórnego zastosowania paklitakselu z karboplatyną. Jednak wyniki randomizowanych, wieloośrodkowych badań klinicznych jednoznacznie wskazują na największą skuteczność takiej terapii. W przypadku niewielkiej masy guza można rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego.

10.4. Nawroty po terapii drugorzutowej

Po chemioterapii drugorzutowej remisję lub stabilizację choroby uzyskuje się u 20%-30% kobiet. Po różnie długim czasie obserwuje się kolejny nawrót procesu nowotworowego. Wybór leku, który może być stosowany w takiej sytuacji zależy od ogólnej kondycji chorej oraz obserwowanych objawów skumulowanej toksyczności powstałej w wyniku uprzedniego leczenia. Rekomenduje się stosowanie chemioterapeutyków o najmniejszej toksyczności, w monoterapii z możliwością podawania doustnego (vepesid, melfalan). W czasie leczenia należy uważnie monitorować parametry homeostazy ustrojowej. W przypadku nasilenia objawów toksycznych leczenie należy przerwać i stosować terapię objawową.

11. Kontrola chorych po leczeniu raka jajnika

W pierwszych dwóch latach po zakończeniu leczenia kontrolę należy prowadzić co 2-4 miesiące, następnie co pół roku przez 3 lata i dalej co roku. Chora powinna mieć wykonane badanie ginekologiczne, oznaczenie stężenia markera CA125 oraz badanie ultrasonograficzne. Zdjęcie klatki piersiowej należy wykonać co roku. Inne badania zalecane są w zależności od wskazań.