Forum: Ginekologia - forum dla rodziny i pacjenta

jestem po drugim poronieniu mam zalecone badanie imunologicznei genetyczne Czy zespol antyfospolidowy robi sie z badan imunologicznych? czy musze byc na tych badaniach naczczo ? jakie jeszcze badania powinnam wykonac?

ZESPÓŁ ANTYFOSFOLIPIDOWY - CO NOWEGO?







Definicja

Zespół antyfosfolipidowy – APS (ang. antiphospholipid syndrome), nazywany również zespołem Hughsa, charakteryzuje się występowaniem objawów zakrzepicy naczyń, nawrotowych poronień wraz z występowaniem w surowicy przeciwciał o swoistości wobec anionowych fosfolipidów i białek wiążących fosfolipidy [1].



Kryteria diagnostyczne



Kryteria diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego opracowane w Sapporo w 1998 r., zostały następnie opublikowane w Arthritis and Rheumatism w 1999 r. [2]. Zespół antyfosfolipidowy można rozpoznać na podstawie co najmniej jednego objawu klinicznego i jednego objawu serologicznego.

Do kryteriów klinicznych należą:

1. zakrzepica naczyniowa,

2. samoistne poronienia.

Do kryteriów serologicznych zalicza się:

1. występowanie przeciwciał antyfosfolipidowych w średnim lub wysokim mianie, oznaczanych metodą immunoabsorbcyjną przy pomocy wystandaryzowanej β2 GP I, połączonej z przeciwciałami antykardiolipinowymi lub...

2. występowanie antykoagulantu toczniowego, stwierdzane co najmniej 2-krotnie w przeciągu 6 tyg. U ok. 10–15% wszystkich pacjentów z typowymi objawami APS nie stwierdza się jednak ww. przeciwciał (tzw. seronegatywny APS), co może mieć miejsce w trakcie epizodów zamknięcia naczyń, prawdopodobnie z powodu związania przeciwciał w tkankach.

W APS opisywane są również objawy kliniczne – sercowe, neurologiczne i skórne, takie jak sinica marmurkowata (livedo reticularis), sinicze zapalenie naczyń, zakrzepowe zapalenie żył, zawały skórne i martwica palców, owrzodzenia skóry, guzki i plamki związane z zapaleniem naczyń, martwica skóry, podpaznokciowe linijne krwotoki, toczeń rumieniowaty układowy, choroba Degosa [3] oraz zapalenie wsierdzia typu Libmanna-Sachsa, a także udary niedokrwienne mózgu i padaczka [4, 5].



Odmiany APS



APS zalicza się do trombofilii nabytych. Może być klasyfikowany jako wtórny (wykrywany w różnych stanach chorobowych) lub występować samoistnie – określany jest wtedy jako pierwotny. Wtórny APS towarzyszy (w większości przypadków) chorobom tkanki łącznej, najczęściej z wyraźnie zaznaczonym odczynem autoimmunologicznym. Występuje u ok. 50% chorych na toczeń rumieniowaty układowy, może towarzyszyć chorym na reumatoidalne zapalenie stawów, twardzinę układową, zapalenie skórno-mięśniowe, zespół Sjögrena, chorobę Takayasu. Stwierdza się go również w zakażeniach bakteryjnych (gruźlica, kiła, trąd), wirusowych (HIV, HBV, HCV, EBV, wirus różyczki), a także w zakażeniach pierwotniakowych (Pneumocistis carini). Często APS towarzyszy chorobom nowotworowym (białaczka, chłoniaki), może też być wywołany odczynami polekowymi (chlorpromazyna, fenytoina, prokainamid, hydralazyna, penicylina).



Ostry zespół spowodowany rozległą waskulopatią, występujący u chorych z APS, został nazwany przez Ashersona w 1992 r. katastroficznym zespołem antyfosfolipidowym (ang. catastrophic antiphospholipid syndrome – CAPS) [5]. Występuje wówczas zakrzepica w wielu narządach, szczególnie w nerkach, płucach, sercu, przewodzie pokarmowym i często w nadnerczach oraz bardzo wysoki poziom przeciwciał aCL klasy IgG. W CAPS dochodzi do niezapalnego zamknięcia naczyń i często kończy się śmiercią. Śmiertelność w CAPS wynosi ok. 60% i związana jest z wystąpieniem niewydolności mięśnia serca, zaburzeniami centralnego układu nerwowego. CAPS występuje w każdym wieku, również u dzieci, zarówno u mężczyzn jak i kobiet, chociaż w 70% przypadków przeważają kobiety. U 90% chorych choroba rozpoczyna się przed 45. rokiem życia i często wystąpienie tego zespołu prowokuje ciąża. CAPS charakteryzuje się gwałtownym i postępującym przebiegiem i obejmuje równocześnie wiele narządów. Neurologiczne objawy, jak dezorientacja, stupor, śpiączka, spotyka się w 63% przypadków, zmiany w nerkach również w 63% przypadków – są to krwinkomocz, białkomocz i ostra niewydolność nerek. Zmiany skórne występują u 45% chorych, w postaci livedo reticularis, sinicy obwodowej i owrzodzeń. Zmiany w układzie oddechowym notuje się u 55% chorych, nadciśnienie tętnicze i trombocytopenię u 63% chorych.



Podłoże genetyczne



W niektórych przypadkach stwierdza się rodzinne występowanie APS, jest to zwłaszcza związane z obecnością antygenów zgodności tkankowej HLA DR7, DR4, DQw7, DRw53 [6]. W piśmiennictwie opisywany jest przypadek rodzinnego występowania zespołu antyfosfolipidowego o przebiegu katastroficznym wraz z toczniem trzewnym u matki oraz u córki w postaci zakrzepicy żył głębokich, z obecnością przeciwciał przeciwpłytkowych w surowicy, co było podstawą rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego. U dziecka nie rozpoznano innej choroby autoimmunologicznej. Matka zmarła w wieku 37 lat z powodu zakrzepicy wielonarządowej z zakrzepem tętnicy płucnej. Od 31. roku życia była leczona ambulatoryjnie kortykosteroidami z powodu małopłytkowości. U pacjentki stwierdzono również niedokrwistość i słabo dodatnie odczyny VDRL. U dziecka choroba rozpoczęła się ograniczeniem ruchomości w zakresie stawu biodrowego prawego oraz utykaniem i bolesnością kończyny dolnej prawej. Następnie stwierdzono zakrzepicę żyły udowej prawej z poszerzeniem powierzchownych naczyń żylnych oraz powstaniem pajączków naczyniowych na udzie prawym. Stwierdzono wysokie miana przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG i IgM, przeciwciała przeciwjądrowe z wykorzystaniem linii komórek Hep-2. Nie stwierdzono w surowicy przeciwciał wobec rozpuszczalnych antygenów jądrowych (U1RNP, Sm, SS-A, SS-B) oraz anty-dsDNA [6].



Charakterystyka przeciwciał antyfosfolipidowych oraz ich białkowe kofaktory



Przeciwciała antyfosfolipidowe (antyphospholipid antibody – APLA) są niejednorodną grupą immunoglobulin różnych klas i swoistości: IgG, IgM, IgA, przy czym najczęściej występującą klasą jest IgG (IgG2 i IgG4), najrzadziej IgA [7, 8]. Należą do nich: antykoagulant toczniowy (ang. lupus anticoagulant – LAC) i przeciwciało antykardiolipinowe (ang. anticardiolipin antibodies – aCL). Miejsca wiążące antygen (paratopy) skierowane są przeciwko fosfolipidom obdarzonym ujemnym ładunkiem elektrycznym. W toczniu rumieniowatym układowym aCL wykrywa się w dużej części przypadków: LAC w 34%, aCL w 44% przypadków [8].



Przeciwciała antykardiolipinowe (aCL) mogą powstawać jako alloprzeciwciała lub autoprzeciwciała. Jako alloprzeciwciała występują najczęściej w chorobach infekcyjnych, a w szczególności w przebiegu kiły. Odkrycie ponad 100 lat temu poinfekcyjnych APLA dało podstawy nieswoistym testom w kierunku kiły, tj. VDRL czy odczyn Wassermana. Alloprzeciwciała wiążą się zarówno z obojętnymi, jak i ujemnie naładowanymi fosfolipidami, tj. fosfatydyloseryną, fosfatydylocholiną, kardiolipiną, fosfatydyloetanolaminą, fosfatydyloglicerolem, fosfatydyloinositolem, kwasem fosfatydowym, nie wymagają białkowego kofaktora i można określić je mianem przeciwciał antyfosfolipidowych prawdziwych. Nie mają one właściwości antykoagulantu in vitro i nie wywołują powikłań zakrzepowo-zatorowych i objawów zespołu antyfosfolipidowego [9]. Natomiast autoprzeciwciała spotykane w chorobach autoimmunologicznych wiążą się tylko z ujemnie naładowanymi fosfolipidami, występującymi w formie heksagonalnej. Zawsze potrzebują one kofaktora białkowego do wiązania się z fosfolipidami [10]. Najbardziej znanym kofaktorem przeciwciał antyfosfolipidowych jest β2 glikoproteina-1 (β2GP I), niezbędna do wiązania się przeciwciał antyfosfolipidowych z kardiolipiną na mikropłytkach ELISA [11, 12]. Jest to surowicze białko o ciężarze cząsteczkowym ok. 50 kD, występujące w krążeniu w formie niezwiązanej oraz związanej z frakcją lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL), znane również jako apolipoproteina H (apoH). Białko to wykazuje silne powinowactwo do ujemnie naładowanych fosfolipidów, takich jak kardiolipina [13]. Jest ono zbudowane z pojedynczego łańcucha peptydowego, złożonego z 260 aminokwasów i ma wewnętrzną budowę domenową. W strukturze polipeptydu tworzącego b2GP I występuje 5 domen związanych sekwencjami łączącymi, dlatego białko to zaliczane jest do nadrodziny białek CCP (ang. Complement Controling Protein – CCP) [14]. β2 GP I posiada in vitro aktywność antykoagulantową, włączając w to zdolność do hamowania kontaktowej aktywacji układu krzepnięcia, hamowania płytkowej protrombinazy oraz hamowania zależnej od ADP aktywacji płytek [15]. Ostatnio w literaturze dyskutowana jest rola białek wiążących fosfolipidy, tj. β2 GP I jako autoantygenów w patogenezie zespołu antyfosfolipidowego. Autorzy wskazują na analogię powyższych modeli z modelami tocznia rumieniowatego i rolą przeciwciał anty-dsDNA i białek wiążących, takich jak histony i nukleosomy. Postuluje się rolę czynników infekcyjnych bakteryjnych i wirusowych, których cząsteczki białkowe przypominają pewne domeny β2 GP I na zasadzie mimikry molekularnej. Przeprowadzono eksperymenty ze sztucznie zsyntetyzowanymi peptydami GDKV – sekwencja białkowa homologiczna z miejscem wiążącym fosfolipidy cząsteczki β2 GPI oraz peptydem wirusowym TIFI – homologiczna z sekwencją części wirusa cytomegalii CMV, uzyskując indukcję produkcji aPL (ang. antiprotrombin antibodies) o właściwościach patogennych [16].



Innym kofaktorem przeciwciał antyfosfolipidowych jest protrombina [16]. Niektóre przeciwciała antyprotrombinowe mają właściwości antykoagulantu toczniowego, ale ich rola nie jest do dzisiaj oczywista [17]. Nie potwierdzono znaczenia przeciwciał antyprotrombinowych w patogenezie powstawania powikłań zakrzepowych. Ich niejasne działanie może tłumaczyć podwójna rola trombiny w układzie krzepnięcia. Z jednej strony jest ona kluczowym enzymem w procesie tworzenia zakrzepu, zmienia cząsteczki fibrynogenu w monomery fibryny, aktywuje czynnik XII stabilizujący zakrzep i płytki krwi oraz nasila zwrotnie swoją własną produkcję, aktywując czynnik V i VIII. Z drugiej strony, łącząc się na śródbłonku naczyń z trombomoduliną, aktywuje antykoagulacyjny układ białka C.

Rolę kofaktorów w APLA mogą odgrywać także inne białka, takie jak białko S, białko C, trombomodulina i aneksyna V [17].



W zjawisku apoptozy oraz aktywacji komórek na powierzchni błony pojawia się nie kardiolipina, lecz inny ujemnie naładowany fosfolipid – fosfatydyloseryna. Silna korelacja pomiędzy występowaniem przeciwciał antykardiolipinowych i skierowanych przeciwko fosfatydyloserynie świadczy o tym, że to ta ostatnia jest najpewniej rzeczywistym antygenem. Przez przypadek w badaniach posłużono się kardiolipiną jako antygenem [4]. Z praktycznego punktu widzenia oznaczanie przeciwciał antyfosfolipidowych ma najwyższą użyteczność kliniczną [18]. Przeciwciała antyfosfolipidowe najlepiej korelują z objawami zespołu antyfosfolipidowego, ich oznaczanie jest najlepiej wystandaryzowane. Dopiero 2-krotne stwierdzenie tych przeciwciał upoważnia do potwierdzenia rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego. Znamiennie wyższe ryzyko powstawania powikłań zakrzepowych występuje przy co najmniej 2-krotnym przekroczeniu normy przeciwciał antyfosfolipidowych. Przeciwciała w klasie Ig G niż IgM wyraźnie częściej korelują z powikłaniami zakrzepowymi i poronieniami [19].



LAC (antykoagulant toczniowy) wykryty został u chorych na SLE w 1952 r. [20, 23]. Obok przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG jest najbardziej związany z ryzykiem powikłań zakrzepowych. Najprawdopodobniej jest mieszaniną różnych przeciwciał antyfosfolipidowych, w szczególny sposób interferujących z układem krzepnięcia [20]. Rolę kofaktora dla połączenia przeciwciała LAC z fosfolipidem spełnia protrombina, białko C, białko S, kininogen lub czynnik X [10, 29]. LAC hamują in vitro reakcję krzepnięcia krwi zależną od fosfolipidów [10, 29, 30], wydłużają czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), czyli czas kaolinowo-kefalinowy. Wydłużają także czas krzepnięcia w mieszaninie osocza badanego z prawidłowym [10]. Fosfolipidy płytek i fosfatydyloseryna znoszą ten efekt. In vivo wykazują efekt prokoagulacyjny, co wiązane jest z uszkodzeniem endotelium przez złogi immunoglobulin, spadek produkcji prostacykliny (PGI 2), zmniejszenie efektu fibrynolizy, wpływ na białko C, trombomodulinę, antytrombinę III [25, 27]. W diagnostyce LAC zalecane jest stosowanie procedury trójetapowej wg zasad ustalonych przez Komitet Standaryzacji Oznaczeń Międzynarodowego Towarzystwa Krzepnięcia Krwi [27, 28]. I etap – testy przesiewowe: próba wykazania przedłużenia czasu krzepnięcia osocza zależnego od fosfolipidów. II etap – testy mieszania osocza badanego i kontrolnego; brak korekcji przedłużonego czasu krzepnięcia po dodaniu osocza prawidłowego (uzupełnienie ewentualnego niedoboru czynników krzepnięcia) dowodzi obecności krążącego antykoagulantu. III etap – testy potwierdzające: ewentualne skrócenie czasu po dodaniu nadmiaru fosfolipidów wskazuje na swoistość antykoagulantu wobec fosfolipidów. W pierwszym etapie należy wykazać przedłużenie co najmniej jednego czasu krzepnięcia APTT (ang. activated partial thrombin time), KCT – (ang. kaolin clotting time), DRVVT – (ang. diluted Russel viper venom time), TT – (ang. textarin time), dPT – (ang. dilute prothrombin time) [23, 30]. W drugim etapie wykonuje się te same czasy krzepnięcia, co w pierwszym dla mieszaniny osocza badanego i kontrolnego. Całkowita korekcja czasu świadczy o niedoborze czynników krzepnięcia w osoczu badanym. W przypadku obecności LAC korekcja jest częściowa, gdyż antykoagulant hamuje zarówno fosfolipidy osocza badanego, jak i kontrolnego. W trzecim etapie dodanie nadmiaru fosfolipidów sprawia, że działanie antykoagulantu jest przełamane. Korekcja czasu po dodaniu fosfolipidów świadczy o specyficzności antykoagulantu w stosunku do fosfolipidów i jest ostatecznym dowodem obecności LAC [23].

Obecność przeciwciał antykardiolipinowych i/lub LAC zaliczana jest do czynników ryzyka, które decydują o utracie ciąży u chorych z toczniem rumieniowatym układowym. Uważa się jednak, że jeśli ciąża jest zaplanowana i właściwie prowadzona przez doświadczonych specjalistów, może zakończyć się urodzeniem zdrowego dziecka [28, 29].



Zmiany morfologiczne w naczyniach



APS powoduje przede wszystkim zmiany zakrzepowe w naczyniach różnego kalibru i typu (włosowate, żylne, tętnicze), w których nie stwierdza się cech zapalenia naczyń. W związku z tym w APS mówi się o waskulopatii niezapalnej, chociaż w pojedynczych przypadkach zespół może towarzyszyć także zmianom zapalnym. Aktywacja śródbłonka wiąże się z odsłanianiem fosfolipidów błony komórkowej, uruchomieniem procesów krzepnięcia oraz cytokin i czynników wzrostu w ścianie naczyniowej. Doświadczenie kliniczno-morfologiczne wskazuje, że niezależnie od rodzaju zmian w naczyniach krwionośnych (zapalne, zakrzepowe, zarostowe) zwykle dochodzi do zwężenia ich światła, dającego objawy niedokrwienia zaopatrywanych przez te naczynia tkanek i narządów. W stanach nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej ustroju lub utrzymującej się przewlekłej stymulacji antygenowej przeciwciała mogą utrzymywać się bardzo długo. Stwierdzane w surowicy przeciwciała antyfosfolipidowe mogą nie dawać żadnych objawów chorobowych, a częstość ich występowania zwiększa się z wiekiem. Nie ustalono dotychczas, jaki dodatkowy czynnik jest niezbędny do zamanifestowania cech klinicznych tego zespołu (zakrzepica naczyń, straty ciąży, małopłytkowość), podejrzewa się udział kofaktorów, m.in. b2 glikoproteiny 1 oraz protrombiny. Znajomość tego zespołu pozwala w wielu przypadkach na wyjaśnienie pochodzenia zmian w takich stanach chorobowych, jak zespół Budda-Chiariego, nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe, objawy niedokrwienne serca u młodych osób, zamknięcie lub zwężenie tętnic nerkowych oraz demencja wielozawałowa. Właściwie każdy z objawów klinicznych, który ma potwierdzony związek z zakrzepicą, jest z dużym prawdopodobieństwem podejrzewany o związek przyczynowy z APS [31, 32].

Cześć.Znalazłam ciekawy artykuł,jakie badania należy wykonać po poronieniu,przed następną ciążą:

Zaczerpnięte z forum www.maluch.com



1. Szczepienie przeciw grypie – okres osiągania odporności 2 tygodnie



2. Szczepienie przeciw żółtaczce - odporność pojawia sie już po miesiącu od pierwszego szczepienia, z tym że z każdym kolejnym szczepieniem poziom przeciwciał rośnie (Engerix)



3. Badanie kariotypu

Częstość występowania nieprawidłowości chromosomalnych wśród rodziców z powtarzającymi się niepowodzeniami ciąży ocenia się na 3-5 proc. Spośród zaburzeń na pierwszym miejscu wymienia się zrównoważoną translokację, na drugim translokację Robertsona .

Pary, u których wszystkie poronienia wystąpiły w I trymestrze ciąży mają większe prawdopodobieństwo posiadania translokacji niż pary, u których poronienia dokonywały się w późniejszym czasie. W innych opracowaniach jako równorzędną z translokacją przyczynę nawracających poronień wymienia się mozaicyzm, który zwykle dotyczy kobiet. Mozaicyzm matczynego chromosomu X doprowadza do poronienia u 50 proc. dotkniętych tą nieprawidłowością kobiet, co prawdopodobnie jest spowodowane płodową monosomią chromosomu X. Na dalszym miejscu jako przyczyny poronień nawracających znajdują się delecje i inwersje chromosomów



4. Wykrycie wad anatomicznych

(ultrasonografia - nieinwazyjna,

histerosalpingografia HSG – rentgen przy podanym domacicznie kontraście,

histeroskopia – wprowadzenie endoskopu do jamy macicy)

Tylko niewielka liczba kobiet ze zmianami strukturalnymi macicy doświadcza trudności w donoszeniu ciąży, zaś odsetek udanych ciąż wśród kobiet z nieleczonymi i leczonymi chirurgicznie wadami macicy jest podobny (wyłączywszy grupę z częściową przegrodą macicy).

Uwaga! Poronienie zakończone zabiegiem łyżeczkowania może się przyczynić do powstania zrostów przy ujściach jajowodów.



5. Badania hormonalne (endokrynologiczne) oraz obserwacja cyklu

Prawidłowa faza lutealna jest rezultatem normalnego wzrostu pęcherzyków jajnikowych i każdy czynnik, który zaburza dojrzewanie pęcherzyków wpływa na stan fazy lutealnej. Okazuje się, że zwiększona sekrecja LH podczas folikulogenezy ma niekorzystny wpływ na zapłodnienie, implantację i rozwój wczesnej ciąży, tak więc niemożność zajścia w ciążę i poronienia nawracające mogą być wywoływane tym samym czynnikiem.

Defekt fazy lutealnej może być wynikiem nie tylko niskiego stężenia progesteronu, ale także nieprawidłowej odpowiedzi endometrium na progesteron.



6. Badania immunologiczne

Nieprawidłowości alloimmunogenne (na partnera) – szczepionki (nie stwierdzono ich skuteczności)

Autoimmunologiczne (na wlasne komorki). Przyczyny poronień nawracających są najczęściej rozpatrywane w aspekcie zespołu antyfosfolipidowego. Zespół ten został po raz pierwszy opisany przez Harrisa w 1987 roku i obejmuje współistnienie przeciwciał antyfosfolipidowych, w skład których wchodzą antykoagulant tocznia i przeciwciała antykardiolipidowe z poronieniami nawracającymi, chorobą zakrzepową lub trombocytopenią.

Największym problemem jest brak standaryzowanych, laboratoryjnych testów do wykrywania przeciwciał antyfosfolipidowych. Za test z wyboru do wykrycia antykoagulanta tocznia uznano test Russela z jadem żmii (dRVVT), który jest bardziej czuły niż czas tromboplastynowy (APTT) lub czas kefalinowo-kaolinowy. Natomiast przeciwciała antykardiolipinowe IgG i IgM są wykrywane przy pomocy testów enzymatycznych.

Leczenie: podawanie aspiryny oraz heparyny

Leczenie małymi dawkami aspiryny poprawia rokowanie ciąży, natomiast połączenie aspiryny i heparyny w sposób istotny zwiększa szansę urodzenia zdrowego dziecka. Odsetek żywych urodzeń przy leczeniu tylko aspiryną wynosił 42, podczas gdy przy połączeniu aspiryny i heparyny wzrósł aż do 71 proc. Taka kombinacja umożliwia prawidłową implantację zarodka we wczesnym okresie ciąży i zapobiega zmianom zakrzepowym w naczyniach macicy i łożyska

hej...ja mam zespół z tym ze razem z tocznien...tydzien temu poronilam w 25tyg...za tyd bede miala dadanie sekcji i dowiemy sie czy to było zwiazane z moja choroba...trzymaj sie ciepło ...wiem co przezywasz

jeśli genetyczne – to po 2 poronieniach badanie trombofilii wrodzonej: V Leiden, MTHFR, protrombina…